蛋白C和抗凝血酶Ⅲ檢測對老年心房顫動患者口服華法令出血和血栓并發癥診斷的意義

楊發滿，敬澤慧，劉 冀，田 穎

（1.青海大學附屬醫院 老年病科，青海 西寧 810001；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心，北京 100020）

蛋白C和抗凝血酶Ⅲ檢測對老年心房顫動患者口服華法令出血和血栓并發癥診斷的意義

楊發滿1，敬澤慧1，劉 冀1，田 穎2

（1.青海大學附屬醫院 老年病科，青海 西寧 810001；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心，北京 100020）

目的 分析血漿蛋白C、抗凝血酶Ⅲ以及常規凝血指標在口服華法令導致出血和血栓等并發癥中的診斷意義。方法選取來我院治療的98例老年心房顫動患者，取靜脈血漿，PC采用凝固法，ATⅢ采用發色底物法，檢測兩組人群中血漿PC、ATⅢ以及PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體水平。結果口服華法令后，89例有出血表現的患者中，59例符合DIC診斷標準，并伴隨PC、ATⅢ明顯降低和D－二聚體升高；其他30例出血患者中有明顯PT、APTT延長，但PC、ATⅢ仍在參考值，PLT、PC、ATⅢ檢測結果與診斷DIC組相比有統計學差異（P＜0.05）。此外，PC、ATⅢ水平與纖溶及DIC病情程度負相關（P＜0.05）。結論通過結合PC、ATⅢ以及常規凝血指標檢查，可以為臨床早期診斷提供參考

蛋白C；抗凝血酶Ⅲ；心房顫動；華法令

（ChinJLabDiagn，2013，17：0835）

心房顫動是常見的心律失常之一，多發于老年患者。據統計，59歲-70歲心房顫動的發病率約為2%，81歲-90歲為10%。目前心房顫動臨床上多選用抗凝藥物進行治療，華法令是臨床上治療心房顫動常用口服藥，但是該藥存在出血和形成血栓等并發癥。如何早期診斷口服華法令并發DIC以及纖溶亢進的患者，對節約治療成本、提高治療效果有著重要意義。血漿蛋白C和抗凝酶是體內重要的抗凝物質，在防止機體血栓形成、維持抗凝和凝血平衡方面有著重要作用。本研究通過對老年患者口服華法令時血漿蛋白C（PC）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）進行活性檢測，同時對D－二聚體以及其他凝血指標進行檢測分析，探討其在華法令治療導致出血和血栓等并發癥中的診斷意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2007年8月-2012年8月來我院治療的98例老年心房顫動患者，其中男性57例，女性41例；年齡58-79歲，平均年齡68.34±10.78歲；所有患者心電圖檢查確診為心房顫動［1］，67例為永久性心房顫動，31例為持續性心房顫動；其中合并高血壓38例、合并2型糖尿病29例、合并缺血性腦卒中20例、合并暫時性腦缺血發作11例；所有患者均口服華法令抗凝治療。

1.2 方法兩組人群均于清晨空腹肘部靜脈取血1.5ml，放入試管中，用3.8%枸櫞酸鈉1∶9抗凝，30min內在4℃下離心（1 500r／min×15min），取血漿分裝，在－80℃冰箱中保存，備用［2］。PC、ATⅢ均采用全自動血凝儀進行檢測，其中PC采用凝固法，ATⅢ采用發色底物法，試劑盒均購于USCMLIFE公司，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。同時測定患者凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、血漿纖維蛋白原含量（FIB）和D-二聚體含量。

1.3 統計學分析所有數據均采用SPSS 20.0統計軟件分析，計量指標以均數（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者出凝血相關指標分析

98例用藥患者中，有9例沒有出血癥狀，其中4例為PT、APTT延長，并伴隨FIB下降；89例有出血表現的患者中，59例符合DIC診斷標準，并伴隨PC、ATⅢ明顯降低和D－二聚體升高；其他30例出血患者中有明顯PT、APTT延長，但PC、ATⅢ仍在正常值，這提示患者主要存在以纖溶為主的凝血機制障礙，其血小板計數（PLT）、PC、ATⅢ檢測結果與診斷DIC組相比有統計學差異（P＜0.05），見表1。

表1 口服華法令患者出凝血相關指標檢測結果對比（±s）

表1 口服華法令患者出凝血相關指標檢測結果對比（±s）

注：有出血癥狀患者中，PLT、ATⅢ、PC與無DIC組間相比，▲P＜0.05（t＝2.634）；▼P＜0.05（t＝1.988）；★P＜0.05（t＝2.002）

組別 例數 PLT（109／L）PT（INR）APTT（s）TT（s）FIB（g／L）ATⅢ（mg／L）PC（mg／L）D－二聚體（mg／L）無出血癥 有DIC 0 0 0 0 0 0 0 0 0狀患者 無 DIC 9 22.67±17.98 1.19±0.48 39.78±16.69 19.68±7.12 2.48±0.58 301.31±61.34 27.95±6.32 1.23±0.36有出血癥 有DIC 59 5.98±8.01▲ 2.75±1.20 67.50±21.50 31.00±4.98 1.30±1.15 152.00±38.50▼ 7.89±4.94★ 3.62±0.58狀患者 無 DIC 30 18.95±13.04 2.15±0.82 59.27±15.73 42.37±16.21 0.73±1.92 289.03±46.35 26.24±9.572.21±0.83

2.2 口服華法令患者檢測結果與治療分析

根據研究結果可以發現，PC、ATⅢ水平與纖溶及DIC病情程度負相關，見表2；隨著治療不斷進行，PC、ATⅢ水平不斷降低，因此可以針對有出血的患者，改變治療方案，改善凝血指標。

表2 口服華法令患者治療前后PC、ATⅢ測定結果對比（±s）

表2 口服華法令患者治療前后PC、ATⅢ測定結果對比（±s）

注，與口服華法令前相比，▲P＜0.05（t＝2.614），★P＜0.05（t＝2.134），◆P＜0.05（t＝2.325）；▼P＜0.05（t＝3.561）；

組別 PC（mg／L）ATⅢ（mg／L）口服前 口服后纖溶組 28.15±8.71 24.32±7.43▲ 282.94±41.74 274.43±42.26口服前 口服后★DIC組 25.42±6.87 8.01±3.76◆ 301.17±32.79 151.43±36.78▼

3 討論

華法令治療心房顫動的療效毋庸置疑，但存在出血和血栓并發癥發生率高等問題，影響了患者的用藥依從性［3］，患者年紀越大，引起缺血性腦卒中的風險也越高，發生出血或血栓的可能性也越大［4］，但即使如此，臨床上華法令治療心房顫動依然是無可替代的。國外學者［5］對比阿司匹林聯合氯吡格雷與華法令預防房顫患者血栓發生率的療效，結果發現華法令顯著優于阿司匹林聯合氯吡格雷。目前認為［6］在使用華法令時及時診斷血栓和出血等并發癥，并提前預防和治療是預防華法令不良反應的最佳方式。

PC、AT是人體內兩種抗凝物質，在防止機體血栓形成、維持抗凝和凝血平衡方面有著重要作用。PC系統主要調節血液凝固，防止血栓形成［7］，其中，PC是核心環節。PC是維生素K依賴性蛋白，通過滅活凝血因子Ⅹ和凝血酶發揮抗凝作用［8］。AT在內皮細胞中合成，通過抑制凝血酶和凝血因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ發揮作用。研究發現［9］，AT 可以滅活50%-65%的凝血酶。當體內AT水平低下時，可以導致凝血酶滅活減少，機體凝血功能亢進形成血栓，因此AT是反映凝血酶形成的重要指標［10］。

本研究顯示，口服華法令后，89例有出血表現的患者中，59例符合DIC診斷標準，并伴隨PC、ATⅢ明顯降低和D－二聚體升高；其他30例出血患者中有明顯PT、APTT延長，但PC、ATⅢ仍為正常值，提示患者主要存在以纖溶為主的凝血機制障礙，其血小板計數（PLT）、PC、ATⅢ檢測結果與診斷DIC組相比有統計學差異（P＜0.05）。此外，PC、ATⅢ水平與纖溶及DIC病情程度負相關，因此可以針對有出血的患者，改變治療方案，改善凝血指標。

綜上所述，通過結合PC、ATⅢ以及常規凝血指標檢查，可以為臨床早期診斷提供參考。

［1］Van Walderveen MC，Berry LR，Chan AK et al.Effect of covalent antithrombin-heparin on activated protein C inactivation by protein C inhibitor［J］.The Journal of Biochemistry，2010，148（2）：255.

［2］Van Walderveen MC，Berry LR，Chan AK et al.Effect of covalent antithrombin-heparin on activated protein C inactivation by protein C inhibitor［J］.The Journal of Biochemistry，2010，148（2）：255.

［3］Zhu T，Ding Q，Bai X et al.Normal ranges and genetic variants of antithrombin，protein C and protein S in the general Chinese population.Resultsof the Chinese Hemostasis Investigation on Natural Anticoagulants Study I Group［J］.Haematologica，2011，96（7）：1033.

［4］El Beshlawy A，Alaraby I，Abou Hussein et al.Study of protein C，protein S，and antithrombin III in newborns with sepsis［J］.Pediatric critical care medicine，2010，11（1）：52.

［5］Tientadakul P，Chinthammitr Y，Sanpakit K et al.Inappropriate use of protein C，protein S，and antithrombin testing for hereditary thrombophilia screening：an experience from a large university hospital［J］.International journal of laboratory hematology，2011，33（6）：593.

［6］Furugohri T，Sugiyama N，Morishima Y et al.Antithrombin-inde-pendent thrombin inhibitors，but not direct factor Xa inhibitors，enhance thrombin generation in plasma through inhibition of thrombin-thrombomodulin-protein C system［J］.Thrombosis and Haemostasis，2011，106（6）：1076.

［7］Van Walderveen MC，Berry LR，Atkinson HM et al.Covalent antithrombin-heparin effect on thrombin-thrombomodulin and activated protein C reaction with factor V／Va.［J］.Thrombosis and Haemostasis，2010，103（5）：910.

［8］D.E.LaCroix，M.Anand.A model for the formation，growth，and dissolution of clots in vitro.Effect of the intrinsic pathway on antithrombin III deficiency and protein C deficiency［J］.International journal of advances in engineering sciences and applied mathematics，2011，3（1／4）：93.

［9］Sask KN，Berry LR，Chan AKC，et al.Modification of polyurethane surface with an antithrombin-heparin complex for blood contact：Influence of molecular linker／spacer［J］.Langmuir，2012，28（4）：2099.

［10］Said JM，Ignjatovic V，Monagle PT et al.Altered reference ranges for protein C and protein S during early pregnancy：Implications for the diagnosis of protein C and protein S deficiency during pregnancy［J］.Thrombosis and Haemostasis，2010，103（5）：984.

The diagnostic significance of Protein C and antithrombinⅢdetection of warfarin in patients with hemorrhage and throm- bosis in elderly atrial fibrillation

YANGFa-man，GUOZe-hui，LIUYi，etal.（1.AffiliatedHospitalofQinghaiU-niversityGeriatricsDepartmentQinghaiXining810001，China；2.CapitalMedicalUniversity，BeijingChaoyang Hospital，HeartCenter）

ObjectiveAnalysis of diagnostic significance of plasma protein C，antithrombinⅢin oral warfarin lead to hemorrhage and thrombosis.MethodsSelected from our hospital treatment of 98cases of elderly patients with atrial fibrillation patients as the observation group，PC by coagulation method，ATⅢby chromogenic substrate method，detect two groups of plasma PC，AT Ⅲand PT、APTT、TT、FIB、D-dimer level.ResultsThe observation group PC lower than that of the control group，two groups compared with statistical difference（P＜0.05）；in addition，the observation group of antithrombin III is lower than that of the control group，the two groups had significant difference（P＜0.05）.ConclusionDetection of plasma protein C and thrombin III can be used as the early clinical diagnosis standard，to provide an objective basis for the further treatment.

PC；ATⅢ；Atrial fibrillation；Warfarin

R541.7

A

1007－4287（2013）05－0835－03

國家自然科學基金（81100125）

楊發滿（1963-），男，副主任醫師，碩士，研究方向：老年血液病學。

book=837,ebook=411

2013－02－18）