腎病舌象客觀化分析與辨證分型規律的探討

安 鵬，何 娜，吳喜利△，黨慧敏，葉冰玉，宋 誕

(1.西安交通大學第二附屬醫院，西安 710004;2.陜西中醫學院，陜西咸陽 712046)

傳統中醫舌診是通過觀察舌的各種特征來了解人體的健康狀況，從而對各種疾病做出診斷及病情評估，是傳統中國醫學應用最廣、最有價值的診斷方法之一。舌診的客觀化分析是中醫現代化發展的重要內容，也是用以指導臨床辨證和治療的重要診斷要素。筆者應用舌象采集設備對原發性腎小球疾病患者的舌象進行采集，并通過多名中醫專家分析及計算機輔助分析舌象，建立舌象識別模型，并將舌象進行分類，初步探討原發性腎小球疾病舌象與辨證分型之間的關系，現整理分析如下。

1 臨床資料

1.1 觀察對象

300例門診原發性腎小球疾病患者，男164例，女136例，年齡最小12歲，最大72歲。全部患者均符合原發性腎小球疾病的臨床診斷標準［1］，其中有48例腎功能不全。

1.2 觀察方法和指標

舌象均在患者早餐及服藥前通過舌象采集設備SX-002拍攝備用，拍攝后存入計算機進行圖像處理及輔助分析，經多名中醫專家比對，建立舌象識別模型并將舌象分類，主要包括舌色、舌形、苔色和苔質。舌色分淡白、淡紅、偏紅，舌形分蒼老、胖嫩、齒痕，苔色分白和黃，苔質包括薄、厚膩及少苔(剝苔)。

1.3 中醫辨證分型

根據患者的臨床表現，并參照2002年國家藥品監督管理局公布的《中藥新藥臨床研究指導原則》中原發性腎小球疾病中醫辨證分型試行方案。將本病分為本證和標證，本證分5型，根據多名中醫專家的診斷辨證，其中脾腎氣虛型39例，肺腎氣虛型29例，肝腎陰虛型26例，脾腎陽虛型48例，氣陰兩虛型21例;標證分4型，其中水濕證34例，濕熱證33例，濕濁證32例，血瘀證38例。

2 結果

表1、2顯示，患者中醫辨證分型舌象舌苔的關系。

3 討論

3.1 通過對300例門診原發性腎小球疾病患者的臨床表現及舌象舌苔客觀化觀察發現，脾腎氣虛型占13%，肺腎氣虛型占10%，脾腎陽虛型占16%，肝腎陰虛型占9%，在各證型中與脾相關的證型占30%，與腎相關的證型占47%，可見本病以脾腎兩臟為水腫發生病機的重要臟腑，其次是肺。所以，本次實驗也證實了中醫“水腫”主要是由肺、脾、腎三臟功能失調所致［2］。表1顯示，在本證163例中，氣虛型68例占42%，陽虛型48例占29%，二者共占71%。因此，在腎小球腎病的辨證過程中要重視氣虛和陽虛的臨床表現，在治療上應運用溫陽益氣之法為主。在實證水濕、濕熱、血瘀、濕濁4個證型中，以濕邪為特點的臨床表現占大部分，可見濕邪是原發性腎小球腎病的重要發病因素，因此祛除濕邪在腎小球腎病的實證治療中十分重要。

表1 患者中醫辨證分型與舌象的關系

表2 患者中醫辨證分型與舌苔的關系

3.2 舌象中舌色辨證意義不大

就舌色而言，通過在虛證163例中觀察，屬于正常的淡舌98例(60%)，其中氣虛型和陽虛型的淡舌分別有36例(22%)和31例(19%)，這與經典舌象［3］中氣虛及陽虛所表現出的淡舌基本一致。另外，經典舌診的陰虛型舌色應以紅舌、紫舌多見，但是實驗中肝腎陰虛型、氣陰兩虛型中淡舌分別有15例(58%)和16例(76%)。由此可知，舌色對本病辨證的特異性不足，尤其對氣虛、陽虛、陰虛3種證型的辨證意義不大。

3.3 舌形辨別與本病分型有高度相關性

中醫學認為，舌體的胖大主要由于氣虛、陽虛、津液內停所致，舌體瘦多因氣血、陰液不足及不能充盈舌體所致。通過觀察舌形中的胖瘦發現，舌體胖在肺腎氣虛型中占52%，脾腎氣虛型中占74%，脾腎陽虛型中占71%，水濕證中占62%，而且沒有1例瘦舌，濕濁證中占66%;舌體瘦在肝腎陰虛型中占73%，氣陰兩虛型中占62%。舌體正常在濕熱證中占64%，血瘀證中占61%，因此在本病中舌形的胖瘦對辨證的意義較大。另外，胖大舌多伴隨齒痕舌，其中脾腎氣虛中齒痕舌高達79%。而裂紋舌多見于陰虛型和氣陰兩虛型患者，其中肝腎陰虛型占81%，氣陰兩虛型占57%，這是由于裂紋舌為陰虛枯所致，陰虛證中常見。因此對于辨別本病舌象胖瘦的同時也應結合齒痕舌及裂紋舌的觀察。

3.4 舌苔的干濕對辨證意義較大

中醫學認為，舌苔的干濕度主要反映體液的盈虧和輸布［4］，這與脾肺腎三臟有密切關系。脾主運化，肺主通調水道，腎主水，脾肺腎的氣虛可導致三焦氣化失常，通調、轉輸、蒸化水液功能失職，體內水液代謝的失常，陽虛亦可導致體內水濕不化，繼而產生痰、飲、水、濕等病理產物，總屬因虛致實、水飲停積為患。通過觀察舌苔中的干濕發現，舌苔濕在脾腎氣虛型中占74%，肺腎氣虛型中占52%，脾腎陽虛型中占71%，水濕證中占62%，濕濁證中占66%。舌苔干在濕熱證中占64%，血瘀證中占61%。舌苔正常在肝腎陰虛型中占73%，氣陰兩虛型中占62%。這與以往文獻報道基本一致［5］。因此，舌苔的干濕對辨病的意義較大。另外，舌體濕多伴隨舌苔增厚或剝落。總體而言，不論是陽虛、氣虛出現的痰濕內生，還是外部濕邪入里，均能通過對舌苔干濕、厚薄及剝落的觀察表現出來。

3.5 苔色對辨證的意義較大

通過實驗發現，虛證特別是氣虛和陽虛的苔色以白色居多，水濕、濕熱、濕濁證則以苔黃表現居多，血瘀證主要表現為灰苔。苔色主要與寒熱表里濕熱有關，白苔主寒證、表證，氣虛型和陽虛型通常表現為寒濕內盛，故在苔色上的表現也具有對應性。黃苔主熱證，里證，濕邪久羈，容易入里化熱，以致濕熱內蘊，故可見黃苔在水濕、濕熱、濕濁證中出現較多。灰苔主極寒極熱，血瘀證往往由過寒或過熱引起，故實驗中血瘀證中表現出灰苔占到47%，可見苔色對于本病的辨證具有非常重要的意義。

［1］葉任高，陸再英.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:523-531.

［2］周仲瑛.中醫內科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2007:331.

［3］朱文鋒，莊澤澄，吳承玉.中醫診斷學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2007:73-74.

［4］朱文鋒，莊澤澄，吳承玉.中醫診斷學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2007:78-79.

［5］沈祥立，師晶麗.原發性腎病綜合征舌象觀察與辨證分型規律探討［J］.現代中西醫結合雜志，2006，15(13):1748-1749.