生態病因學理論構建之探討

張維駿，劉潤蘭，陶功定

(1.山西中醫學院基礎醫學院，太原 030024;2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

本課題組早些年進行前期研究，無論文獻報道還是臨床觀察都發現生態環境變化會引起人體的內環境改變，以及病原微生物的不斷變異，導致新發傳染病層出不窮。人類在傳染病面前雖然應對有法，但總顯得有些措手不及，根源在于我們對治療傳染性疾病的根本出發點過于片面狹隘，所以我們必須將思維拓展到整個生態系統的相互關系上。當時研究小組提出了生態病因學假說，將中醫六淫致病理論和病原微生物學說相結合，貫穿生態醫學思想，從生存環境、氣候條件、人體狀況、病原微生物之間的相互復雜關系來認識傳染病［1］，最終嘗試構建生態病因學理論框架。

1 生態病因學的內涵和外延

生態病因學主張外環境中生態因子作用人體，引起人體內在環境失調紊亂導致疾病發生。核心是人體內環境協調穩定決定發病與否，外環境以生態因子的形式影響著人體而成為發病的條件。一言以蔽之，生態病因學認為人體發病的本因是人體與生態環境的關系失和、調控失諧。

理解生態病因學需從狹義廣義兩方面進行。狹義概念多局限在自然生態范疇，生態因子包括非生物性生態因子(本課題主要針對中醫六淫)和生物性生態因子(本課題主要針對西醫病原微生物)。廣義概念將生態概念擴大到社會生態，所謂大生態范疇，除了包括狹義概念外，還涉及到其他理化因素、情緒因素、社會因素、天災人禍等。總之，一切引起疾病的因素都可歸屬到大生態的生態因子范疇中，這些致病因素有些中醫論述詳盡，有些西醫研究較多，還有些中西醫都在探索。為相對直觀地理解并針對狹義生態病因學，特制出生態病因原理圖如下(圖1)。

此圖外部為28星宿(東方青龍七宿是角、亢、氐、房、心、尾、箕;北方玄武七宿是斗、牛、女、虛、危、室、壁;西方白虎七宿是奎、婁、胃、昴、畢、觜、參;南方朱雀七宿是井、鬼、柳、星、張、翼、軫)化生五運(“丹天之氣，經于牛女戊分;黅天之氣，經于心尾己分;蒼天之氣，經于危室柳鬼;素天之氣，經于亢氐昴畢;玄天之氣，經于張翼婁胃;所謂戊己分者，奎璧角軫，則天地之門戶也”)，內部為六氣循環(厥陰風木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水)，代表著非生物性生態因子的五運與六氣，作用于人體和生物性生態因子(如微生物等)，同時微生物又進一步作用于人。總之，人體在生物及非生物生態因子的共同作用下發生疾病。

圖1 狹義生態病因原理圖

近現代有不少學者致力于中西匯通，具有代表性的有以下3家:唐宗海、張錫純主張“衷中參西”，惲鐵樵強調“中西對照”，陸淵雷傾力“中醫科學化”。總體上如學貫中西的章次公先生一生倡導的“發皇古義，融會新知”，教導后學應該良好地繼承和發揚中醫精髓，同時認真學習西醫現代先進知識，將二者合理結合，融會貫通。不過在實際的中西醫“相摩相蕩”中，多見匯而不通、融而不合，由此看出此項研究的難度極大。生態病因學的提出其實也是中西匯通的現代闡解，我們試圖在這條路上能走得更遠一些。

疾病是復雜的，認識疾病的過程是艱辛的，總是處在中醫宏觀模糊的境界，失之粗;經常囿于西醫微觀精確的境地，失之繁。創立生態病因學其實是“站在巨人的肩膀上”，生態醫學提供了理論的基礎平臺，中醫學和西醫學在此平臺上應能盡釋前嫌，取長補短，共謀發展。因中醫學與生態醫學在哲學思想上天然的聯系，以及西醫學對微觀局部的精確把握，故而以中學為體、西學為用，同時從兩個層面挖掘病因，以達體用比和、寓精確于模糊之中，含微觀于宏觀之內。如此定位看似矛盾實則合理。所謂宏觀和微觀是相對概念，比如人體組織器官和細胞之間就是宏觀和微觀的關系，細胞和基因之間也是宏觀和微觀的關系。從整個生態系統來看，人又是一個微觀層面。當然，病因新理論的形成絕不是一蹴而就的，比如從傷寒論形成到溫熱論的問世，中間竟然曲折發展了1500年，其間多少醫家論爭不休，多少病者誤治殞命，而這還僅是中醫理論內部的部分革新。生態病因學的創立，是多學科兼容和開放式系統，必定會迎來諸多挑戰和面臨種種困難。

現在第一步嘗試要做的，一是六淫時間之象所對應之病原微生物致病;二是六淫空間之象所對應之病原微生物致病;三是胎孕期五運與發病傾向相關性及對應基因類型表現出的疾病易感性，以這3個方面來逐步構建狹義生態病因學框架。

2 六淫時間之象所對應之病原微生物致病

單獨的氣象因素是沒有意義的，必須與季節、氣候結合才具備實際意義。無論是不同季節還是不同氣候，以及1d內不同時辰都是與一定的時間段對應的，從中醫講所對應的往往是相應的六氣。由于西醫沒有相關研究，所以涉及到這方面關系時，西醫常用時間這個更寬泛的概念表示，即所謂的時間醫學。把這種描述用來表達為生態病因學的六淫時間之象更抽象、更精煉，不同的時間段-相應的季節氣候-相應的氣象因素(六淫)-相應的病原體-相應的疾病。

逐步建立溫度、濕度、日照、風力、風速的氣象監測研究與六淫風、寒、暑、濕、燥、火的對應量化研究，同時觀察在不同的環境條件下病原微生物的繁殖狀況。有關六淫隨歲月、節氣的規律性變化在《黃帝內經》運氣七篇已有詳細闡述，我們需要觀察的是中運太過不及、司天、在泉、運氣相合，甚至每年之五步六氣，所有這些變化如果都用量化或半量化表示，將使六淫理論的應用更具有可操作性。另一方面，中醫理論中正確合理的成分將得到進一步的驗證，不可避免的錯謬之處也可得到糾正或剔除。曾有不少學者把六淫直接等同于病原微生物，如此恐有不妥，因一種病原體可能導致多系統疾病，多種病原體也可能在同一系統致病。

本課題組現已完成的實驗中，成功利用人工氣候箱建立了風寒、寒濕、濕熱3組非生物性生態因子的初步影響模式，并以環磷酰胺造成小鼠低免模型。結果表明，風寒、寒濕、濕熱3種氣候模型能夠降低正常及低免小鼠脾淋巴細胞的增殖能力，使效應淋巴細胞的合成數量減少，從而降低小鼠的免疫功能，初步從一個側面為非生物性生態因子致病找到了一些客觀依據。

現代流行病學研究證明，疾病的流行無論傳染病還是非傳染病，均隨時間的推移而不斷變化［2］。遺憾的是，丟棄了希波克拉底時代整體思想的西醫，仍將重點放在疾病上，只把時間作為一種尺度來衡量在其間的疾病變化狀況。但在生態病因學的研究中，流行病學研究方法將作為有力的工具，同步觀察在風寒暑濕燥火的六淫條件下，不同疾病的發病情況，也將同時發現不同種類病原微生物的繁殖情況。這種研究既可以為五運六氣學說相關氣候理論提供確切的佐證，又可以在實際研究中發現理論本身的錯誤和不足，并進行糾正補充和發展完善。

3 六淫空間之象所對應之病原微生物致病

談運氣學說下的六淫理論時，最先想起的往往是與季節、氣候、節氣相對應，實際六淫還與方位地域有密切關系。這是一而二、二而一的時空統一問題。

依據《素問·氣交變大論》、《素問·五常政大論》、《素問·六元正紀大論》中某歲災某宮之說，遵循“太過者其數成，不及者其數生”的法則，以推斷疾病的九宮分野。

不及之年的災宮方位為生數。災宮在不及之本運所在之方。原文中金運不及災七宮和火運不及之年災九宮，恐有錯謬，如下表。

表1 不及之年災宮表

太過之年的災眚宮位為成數，災宮應在太過之運所勝之方。《素問》里沒有相關明確記載，還有待進一步驗證。

表2 太過之年災宮表

中醫常講的“因地制宜”就是在說這個問題，《素問·六元正紀大論》中的災九宮數反映的就是中國境內古代九州范圍的認識。史載舜之時以山川定經界分為九州，分別是冀州、兗州、青州、徐州、揚州、荊州、豫州、梁州、雍州［3］。

地球表面的形態是多種多樣的，而不同的地表形態由于動力、熱力作用，構成特有的能量循環系統，形成各種不同的氣候類型，如大陸性氣候和海洋性氣候，山地氣候和沙漠氣候，以及高原氣候、盆地氣候等［4］。因此，在不同地區對氣候與疾病的關系認識，與觀察者所處的地理位置和活動空間有很大關系，所以研究氣候和疾病關系，首先要明確它所對應的地理狀況。

從《內經》經文中不難發現，涉及到地域空間論述不完整，所用詞匯較籠統。所謂“九宮”、“五方”，到底哪里是中心，哪里是邊界，各方位間、各宮之間如何界定?這都是問題。我們分析這與古代尤其是《內經》時代的科技水平和交通狀況有關，當時的人感受時間因素容易，故與之相關的五運六氣變化論之甚詳;可是如果讓研究工具主要靠手、交通工具主要靠走的古人，去跨越空間來解釋疾病與地域的關系，實在勉為其難。不過古人還是通過理論推演給我們指出了研究方向。

五運六氣理論所適合的地區問題，直到現代還是一個學術界有爭議的問題。一種引起廣泛認同的觀點認為，五運六氣產生在黃河中下游地區［5］;稍有不同的觀點是，運氣學說在嶺南以北的中東部地區運用可能是比較合適的［6］;還有學者提出普適性觀點:“運氣理論是建立在宏觀宇宙運動基礎上的，因此運氣計算不只適合我國中原地帶，而是廣泛適用于全球的”［7］;另外一種截然相反的觀點是，該理論在哪里都不適合［8］。但值得欣慰的是，澳大利亞墨爾本大學的Rey Tiquia教授經過多年的觀察與研究，論證并驗證了中國古老的陰歷二十四節氣在澳洲所對應的公歷月份與中國公歷月份正好相反［9］。這項研究為中醫在澳洲運用五運六氣學說找到了支撐點，更重要的是為運氣學說全球化推廣應用提供了值得借鑒的經驗方法。

《內經》運氣學說的致命弱點是，嚴重缺乏統計學資料驗證或者說修正，尤其涉及到空間問題更是如此，但其中蘊含的生態思想又是不容置疑的，所以不能因其曾橫遭非議就一概否定，也不能像前輩學者一樣，單純通過理論推演來論證，我們迫切需要在現代科技的光輝下拂去中醫身上久積的塵埃。現代空間流行病學作為流行病學分支，近些年來應用空間統計分析的方法進行疾病分布圖描繪、疾病聚集性研究、地理環境與疾病相關性研究，以及疾病危險因素研究，在局部區域的空間分析中，已顯得炙手可熱［10］。充分吸收空間流行病學的成果，利用現代測繪等技術，找到六淫空間之象與疾病的關系，同步觀察在風寒暑濕燥火的六淫條件下，不同地區出現不同疾病的發病情況，也將同時觀察研究不同種類病原微生物的繁殖情況。研究結果將是令人激動和振奮的。

4 胎孕期五運與體質發病傾向相關性對應不同基因類型表現出的疾病易感性

醫學的理想境界在治病于無形，防患于未然，要做到這一點，對體質狀況的認識就顯得尤為重要。通過研究體質，事實上也是在研究環境的變化影響到人，形成了不同的體質特征，表現出對某類系統的疾病易感性，找出其中的規律，也就做到了未雨綢繆。

就體質研究而言，西醫是落后于中醫的，西醫的體質學說更突出了氣質分類，較局限;中醫的體質學說則百家爭鳴，互有滲透。目前生態病因學范疇的研究，從先天胎孕期五運對人體的影響入手，逐漸形成了與之對應的五臟系統發病傾向。

近年來，涌現出不少從事運氣與體質相關性研究的學者，前人的研究成果都具有相當的深度和廣度，且具有一定的實踐性，很有必要對其進一步總結、完善和提高。

總結前人研究成果并結合七篇大論，我們認為“五運”盛衰即對應人體五臟系統的強弱，正所謂“夫人稟五行之氣而生，亦從五行之數而盡”。故王冰曰:“蒼天布氣，尚不越乎五行，人在氣中，豈不應乎天道。［11］”六氣交更反映風、熱、火、濕、燥、寒六氣變化對人體的影響，故先天胚胎發育期五臟系統的強弱盛衰與五運有關，后天人體不斷感受五運的衍生物——六氣的周期性影響而發病。

十月懷胎，當胎孕期在某一年達6個妊娠月以上，運用運氣分析體質才更有意義。在受孕養胎時期，五運和六氣的變化不斷影響著胎兒的各個生長發育階段，從而奠定了出生后發病傾向的基礎。

在具體運用五運和六氣分析發病的過程中，我們先從“五運”入手。所謂“天氣不足，地氣隨之，地氣不足，天氣從之，運居其中而常先也”(《素問·六元正紀大論》)。而每一運所對應的五臟系統，遵循《素問·五運行大論》所講的:“氣有余，則制己所勝而侮所不勝;其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之。侮反受邪，侮而受邪，寡于畏也。”也就是說，不論五運盛衰，所分別對應有發病傾向的五臟系統為3個，即本臟、所勝臟和所不勝臟。

最終制出如下發病傾向與胎孕所經運氣相關性之圖表(詳見拙作“體質發病傾向與運氣相關性研究”［12］)。

表3 胎孕期五運與發病傾向相關性

表4 2009年山西中醫學院第二中醫院符合納入標準住院病人分析

在臨床病例回顧性研究中，利用互聯網檢索，通過分析近現代56位公眾所熟知的中外名人胎孕時期五運特點所反映的發病傾向，發現其中44位具有很高的符合度，達到78.6%。后來考慮到網絡病歷資料在真實程度上難以得到可靠保證，又從山西中醫學院第二中醫院病案室調出2009年全年5098份住院病歷進行驗證，納入標準為:必須是患病5年以上并診斷明確的慢性病，且住院次數在2次以上。從中檢出312例符合要求，結果發現246例患者所患疾病能與其自身胎孕期五運所指向的系統發病傾向有關，總符合度達78.8%。

近年來遺傳學研究取得了很大進展:基因產物必須在細胞內環境中發揮功能，細胞必須與其他細胞相互作用，機體必須在多變的環境中生存，因此基因表達及作為結果產生的表型常是通過個體基因型與內外環境相互作用而被修飾和改變，很多人類常見病代表的是我們的基因組與環境之間畢生相互作用的一種積累［13，14］。這應該是對體質的另一類現代闡示，即一個生物個體的當前表現型是它的基因型和生長期間環境刺激的聯合產物，即表現型=基因型+環境飾變［15］。運用五運六氣理論進行體質研究，如果用現代語言來解讀，本質上反映的是生態醫學的思想，將人與環境、人與宇宙看成各種開放的人天生態系統，人與天地有機結合在一起而不能割裂開來，而運氣對人的影響就是生態系統中的能量流動、物質交換與信息傳遞，從而形成了不同類型的發病傾向和體質特征。

中醫研究人體源自“天人相應”理論，也就是始終立足人天這個超巨系統，而巨系統的運動模式是模糊的、非線性和不確定性的，是難以純粹用精確的數理方法來表達的［16］。正是由于這些模糊性和不確定性，使我們看到了根據胎孕期五運特點得出發病體質趨向性的運氣理論在實際運用方面的復雜性。讓我們回顧一下做過的研究，胎孕期五運對應發病趨勢和實際疾病的符合度為78%以上，我們該如何對待這個結果?不符合的部分該如何解釋呢?在首先排除不符合部分是因為原始材料不夠真實的可能性之后，其實在《內經》中早有相關論述。《素問·至真要大論》云:“有者求之，無者求之;盛者責之，虛者責之。”有者，指已有或當無反有之狀況;無者，指當有反無之情形。對這2種情況應“求之”，求之者，探其原委也。同理，盛虛之意可解。這彰顯的就是實事求是的科學態度。《內經》已給出答案:“其歲有不病而臟氣不應不用者何也?岐伯曰:天氣制之，氣有所從也”(《素問·五常政大論》)。還有勝復、郁發、不退位、不遷正以及運氣同化、平氣等復雜情況，我們依舊遵循“有者求之，無者求之”。對于五運六氣學說我們首先要注意克服其局限性，發揚其合理性，既不能機械推算，也不可主觀臆斷;既不能盲目夸大其預測作用，也不能一概否定其科學內涵。應抱著實事求是的科學態度去深入研究，防止墮入機械循環論的泥沼。這是我們從事此項研究的基本態度。

作為體質發病傾向與運氣相關性研究的起步階段，理論結構還比較粗糙，知識準備和實踐檢驗尚不夠充分，有諸多環節需要今后進一步完善。天干定五運，因其主要針對五臟大系統，實踐方面還較易掌握，只是在中西醫病名及解剖定位與功能定位方面要做更多認真細致的判別工作。地支定六氣，因其主要決定疾病的病性［17］，判斷起來主觀因素較多，需要更客觀、詳實、準確的病歷資料，還需大量的統計資料來支持驗證，故而多中心、大樣本的統計工作在將來時機成熟時會逐步開展。目前因時間和條件所限，實施起來有一定困難，這將是今后重點努力的方向。

人類基因組計劃的實施，隨著基因密碼的逐步解讀，人類對自己的身體將會看得更透徹，不同基因組合對應的體質類型研究如與胎孕期運氣特點的研究并駕齊驅，必能相得益彰，這使我們看到了體質研究的燦爛明天。

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