侵襲性真菌病111例臨床特點及體外藥敏分析

唐曉丹，吳菊芳，章強強，徐俊芳，陳軼堅

2.復旦大學附屬華山醫院。

侵襲性真菌病的發病率隨著易感人群（如接受廣譜抗菌藥物和侵襲性操作技術）的增加而逐年上升，病死率居高不下。但真菌病的診斷仍為醫療界關注的重點，各國都相應制定了侵襲性真菌病的診斷標準，本研究參考2008年EORTC／MSG在移植和腫瘤患者中制定的侵襲性真菌病的診斷標準修正定義［1］，回顧性分析復旦大學附屬華山醫院2004—2006年侵襲性真菌病的臨床及病原學特點。

材料與方法

一、研究對象

2004年1月—2006年12月本院門診及住院患者中血液、正常無菌體液（包括腦脊液、胸水、腹水、膽汁、關節腔積液等）、深部臟器組織（包括肺、肝、腦等）真菌培養或鏡檢陽性的病例，及支氣管肺泡灌洗液或痰標本中分離出曲霉或隱球菌的病例。

二、研究方法

（一）病例入選標準 查閱上述真菌培養和（或）鏡檢陽性患者病史，根據侵襲性真菌病診斷標準［1］，篩選出“確診”及“擬診”為侵襲性真菌病的病例。不包括“疑似”病例。

（二）調查方法 按照設計的侵襲性真菌病調查表，回顧性分析符合上述入選標準的侵襲性真菌病患者的基礎疾病、危險因素、臨床特點、病原學特點。

（三）醫院感染診斷標準 按照2001年衛生部頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》將上述病例分為醫院感染和社區獲得感染。

（四）真菌藥敏測試 參照美國CLSI／NCCLS M27－A推薦的微量肉湯稀釋法，以6種抗真菌藥物對收集病例相應的病原真菌共94株進行藥敏測試。抗真菌藥物包括兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈。隱球菌由于對卡泊芬凈天然耐藥，故只檢測其余5種抗真菌藥物對其抗菌活性。

（五）結果判讀 參照美國2002年NCCLS M27－A2及2005年 CLSI Antifungal Subcommittee minutes meeting上又提出伏立康唑對念珠菌微量肉湯稀釋法和紙片法臨界濃度判斷的解釋，酵母對兩性霉素B尚無明確臨界濃度，參考M27－A2，本研究以 MIC＞1 mg／L為耐藥，而 MIC≤1 mg／L為敏感。酵母于卡泊芬凈無判斷標準，所以本研究只列其MIC。

結 果

一、一般資料

根據上述入選標準，本研究共入選侵襲性深部真菌病病例111例。其中確診（proven）104例，擬診（probable）7例。男72例，女39例。年齡4～79歲，平均（48±17）歲。其中屬社區獲得性感染61例（55.0%），醫院感染者50例（45.0%）。

111例患者中有基礎疾病者76例（68.5%），依次包括顱內實體腫瘤術后、腦血管意外、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、腦外傷術后、糖尿病、肝硬化、自身免疫性疾病、HIV感染、慢性腎功能不全、風濕性心臟病等。

二、感染部位

真菌侵犯的感染部位依次為：血流感染51例（45.9%）、中樞神經系統感染44例（39.6%）、肺部感染14例（12.6%）、眼部感染2例（1.8%）。

（一）血流感染 本研究侵襲性真菌病中血流感染居第1位，共51例，占45.9%。引起真菌血流感染的病原菌以念珠菌屬最多，49例，占96.1%，其中白念珠菌32例，占62.7%；其次為非白念珠菌17例，占33.3%。見表1。

51例血流感染均為確診病例，以醫院感染最常見，48例占94.1%，而社區獲得性感染僅3例占6.0%。

血流感染患者均存在不同程度的基礎疾病和誘發因素。其中醫院感染和社區獲得性感染的基礎疾病和誘發因素亦有所不同。

醫院血流感染常見的基礎疾病包括術后、腦血管意外等。其誘發因素中，最常見者為深靜脈置管，有33例，占64.7%，且11例患者靜脈留置管與血培養呈相同的真菌。廣譜抗菌藥物應用＞7 d者35例，占72.9%。其他包括住院時間長、老年、經歷重大手術、侵襲性操作、導尿管留置等。見圖1。

3例社區獲得感染患者的病史分別為：①輸尿管結石所致尿路梗阻引起的逆行性白念珠菌血流感染；②人工心瓣膜繼發白念珠菌血流感染合并心內膜炎；③HIV感染繼發馬尼菲青霉病。

表1 血流感染的病原真菌分布Table 1 The fungal pathogens of blood stream infections

圖1 醫院血流感染因素分布Figure 1 The precipitating factors of nosocomial fungal blood stream infections

（二）中樞神經系統感染 本研究侵襲性真菌病中中樞神經系統感染居第2位，共44例，占39.6%，均為社區獲得性感染確診病例。男34例，女10例，平均年齡（41±16）歲。病原菌分布隱球菌43例，均分離自腰穿腦脊液，煙曲霉1例，分離自腦膿腫（肝腎聯合移植術后出現腦膿腫，外科手術病理檢查真菌陽性），見表2。

表2 中樞神經系統致病真菌分布Table 2 The fungal pathogens of central nervous system infection

隱球菌腦膜炎43例患者均為社區獲得性，平均年齡（40±11）歲。其中有基礎疾病者10例（23.3%），包括HIV感染2例、慢性乙型肝炎3例、結締組織病長期服用激素3例、糖尿病1例、矽肺1例。

（三）肺部感染 本組侵襲性肺部真菌病14例，占12.6%。其中確診7例，擬診7例。確診7例均為肺穿刺組織鏡檢或培養陽性，包括隱球菌4例、曲霉2例、白念珠菌1例。擬診7例包括痰中檢出曲霉6例，支氣管肺泡灌注液檢出曲霉1例，并符合宿主因素及臨床標準（詳見下述）。

病原真菌依次為曲霉、隱球菌、白念珠菌，見表3。

肺曲霉病中確診2例，擬診7例。男6例，女3例。平均年齡（61±12）歲。

肺曲霉病除1例確診患者無基礎疾病及誘發因素外，另8例患者均存在基礎疾病及危險因素，基礎疾病包括：COPD、腎移植合并糖尿病、皮肌炎合并糖尿病、類風濕性關節炎合并糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、系統性紅斑狼瘡、銀屑病、雙肺轉移性腫瘤。宿主因素：8例中除1例雙肺轉移性腫瘤者外，其余7例均在起病前1月內應用過激素、免疫抑制劑、細胞毒等藥物。

表3 肺部真菌病的病原菌Table 3 The pathogens of pulmonary fungal infections

肺曲霉病9例臨床表現：咳嗽9例、發熱（37～38.5℃）5例、咯血3例，病情進展快，有4例在治療情況下仍1～2周內發展為呼吸衰竭，部分患者從最末正常肺部CT／X線胸片發展至影像學明顯異常時間為2周～1個月。

影像學表現：以結節或伴空洞形成為特點。4例為多發結節伴空洞、3例為多發結節、1例單個結節／團塊、1例斑片狀滲出。病變累及雙肺者3例、累及雙下肺者2例、累及左肺上葉者2例、累及右下肺者2例。

（四）眼內炎 2例眼內炎均確診為曲霉病，眼科手術取病理或培養陽性。1例患者曲霉分離自眼內容物，無基礎疾病及明確危險因素。另1例患者曲霉分離自玻璃體液，基礎疾病為重度慢性乙型肝炎，發病前1月內有應用激素史，且其同時合并中樞神經系統感染（病原菌未確定）。

三、病原學特點

（一）病原真菌構成及來源 病原真菌的構成及來源見表4。

（二）病原真菌在各系統感染的分布 病原真菌在各部位的分布有明顯不同，見表5。如念珠菌屬絕大部分引起血流感染。隱球菌主要引起中樞神經系統感染，其次為肺部感染。曲霉主要引起肺部感染。

四、社區獲得性感染與醫院感染的區別

本研究侵襲性真菌病起病于社區者61例，占55.0%。醫院感染50例，占45.0%。這2種不同起病場所感染的感染部位、致病真菌、基礎疾病及危險因素均有不同。

表4 病原真菌的構成及來源Table 4 The distribution and source of fungal pathogens

（一）感染部位不同 61例社區獲得性感染的部位主要為中樞神經系統44例（72.1%）和肺部12例（19.7%）。50例醫院感染的部位則以血流感染為主，48例（96.0%）。見表6。

表5 病原菌在各感染部位的分布［n（%）］Table 5 The source of fungal pathogens［n（%）］

表6 社區獲得性真菌病與醫院真菌病的部位比較［n（%）］Table 6 Infection site of community acquired versus nosocomial fungal infections［n（%）］

（二）病原真菌不同 社區獲得性真菌病和醫院真菌病的病原菌分布有明顯差別，見表7。社區獲得性感染中占優勢的真菌為隱球菌（77.0%）、曲霉（16.4%）。本研究隱球菌病47例均為社區獲得性。曲霉病10例患者中8例起病于社區。而醫院感染者中主要為念珠菌屬（94.0%），主要分布于血流感染。

表7 社區獲得性感染和醫院感染的病原菌分布［n（%）］Table 7 Pathogen distribution of community acquired versus nosocomial fungal infections［n（%）］

（三）基礎疾病 社區獲得性感染患者中41.0%存在基礎疾病。常見的包括糖尿病、肝硬化、自身免疫性結締組織病、HIV感染、移植術后等，并都在近期內服用激素和（或）免疫抑制劑。

醫院感染患者中100%存在基礎疾病，常見為實體腫瘤、顱腦外傷、腦血管意外等。

（四）誘發因素 社區獲得性感染的患者中，僅30.0%患者有明確的誘發因素，依次為：低白蛋白血癥、應用激素、應用免疫抑制劑（其中1例肝腎聯合移植患者在移植術后1個月曾發生肺部巨細胞病毒感染）、禽鳥稻草接觸史、HIV感染低CD4細胞計數、腹膜透析。

醫院感染患者97.0%存在誘發因素，包括：①住院時間長，平均住院天數47 d，感染發生中位時間為住院第22天；②經歷手術者30例，占60%；③深靜脈置管超過1周者27例，占54.0%；④廣譜抗菌藥物使用時間超過7 d者31例，占62.0%；⑤留置導尿管者22例，占44%；⑥其他侵襲性操作24例，包括腦室－腹腔分流術（V－P）、內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術、膽總管探查術、狐臭切除術；⑦接受糖皮質激素和（或）免疫抑制劑者13例，占26%；⑧其他如機械通氣者19例（38.0%）、急性胰腺炎2例（1例為顱腦術后并發急性胰腺炎、1例為急性胰腺炎發作入院）、粒細胞缺乏2例、巨細胞病毒感染1例、低白蛋白血癥3例。

五、治療與轉歸

（一）治療 59例白念珠菌感染患者中41例應用氟康唑治療。27例非白念珠菌感染中12例應用氟康唑治療，其余應用伊曲康唑、伏立康唑等藥物。隱球菌感染中，中樞神經系統感染患者多數應用兩性霉素B聯合氟胞嘧啶或氟康唑治療。肺部感染1例以氟康唑治療，1例以伏立康唑治療。曲霉病統計的11例患者中，6例以伏立康唑治療（其中1例腦曲霉膿腫聯合手術治療），4例應用伊曲康唑治療，1例應用兩性霉素B治療。馬尼菲青霉感染患者以氟康唑治療無效后改伊曲康唑治療。異常畢赤酵母感染患者以氟康唑治療無效后改卡泊芬凈治療。

（二）轉歸 111例侵襲性真菌病患者死亡16例，病死率為14.4%，痊愈或好轉61例（55.0%），病情反復4例（3.6%），自動出院7例（6.3%），失訪23例（20.7%）。

1.不同起病場所的病死率：醫院侵襲性真菌病病死率為18%（9／50），社區獲得性侵襲性真菌病病死率為11.5%（7／61），差異無統計學意義（P＝0.176）。

2.不同病原菌感染的病死率：病死率由高到低依次為曲霉病33.3%、念珠菌病18.0%（包括白念珠菌21.2%、非白念珠菌11.8%）、隱球菌病4.2%。見表8。1例異常畢赤酵母血流感染死亡。1例馬尼菲青霉血流感染好轉。但是部分菌種感染失訪率較高，影響病死率的統計。

本研究16例死亡患者均伴有嚴重的基礎疾病，如重大外科手術（顱腦腫瘤、顱腦外傷及腦血管意外術后5例）、HIV感染、糖尿病、腫瘤、慢乙肝、化療、一些侵襲性操作（V－P分流術）、異物置入（心瓣膜置換術2例）、近期使用激素和（或）免疫抑制劑史。

表8 不同病原菌感染的轉歸［n（%）］Table 8 Patient outcome of different fungal infections［n（%）］

六、藥敏試驗結果

（一）念珠菌屬 分離的33株白念珠菌對兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑及卡泊芬凈的耐藥情況見表9。17株非白念珠菌對6種抗真菌藥物的藥敏結果見表10。

（二）隱球菌 47例病例中分離的隱球菌中3株保存不善死亡，共收集44株，其中1株為土生隱球菌，分離自腦脊液，其余43株為新型隱球菌。藥敏結果見表11。5株隱球菌均分離自腦脊液，對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑耐藥。唯一1株土生隱球菌對兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均敏感。

表9 6種抗真菌藥物對33株白念珠菌的抗菌活性Table 9 The in vitro activity of six antifungal agents against 33 strains of Candida albicans in terms of minimum inhibitory concentration

表10 6種抗真菌藥物對17株非白念珠菌的抗菌活性Table 10 The in vitro activity of six antifungal agents against 17 strains of non－albicans Candida in terms of minimum inhibitory concentration

表11 5種抗真菌藥物對44株隱球菌的抗菌活性Table 11 The in vitro activity of five antifungal agents against 44 strains of Cryptococcus in terms of minimum inhibitory concentration

討 論

一、侵襲性真菌病的感染部位

本研究結果顯示侵襲性真菌病的感染部位以血流感染最為常見，占45.9%，其次為中樞神經系統感染和肺部感染，分別占39.6%和12.6%。國外文獻報道侵襲性真菌病最常見為血流感染，其次為肺部感染［2－3］，據國內文獻報道深部真菌病以呼吸道感染最常見［4］。本研究結果中樞神經系統感染居第2位，造成此差異的原因考慮我院傳染科、神經內科等相關科室收治外院轉入的隱球菌腦膜炎患者較多，故中樞神經系統感染比例明顯高于其他文獻報道。

二、侵襲性真菌病的病原學及臨床特點

本系列111例侵襲性真菌病的病原分布依次為念珠菌（45.0%）、隱球菌（42.3%）、曲霉（10.8%）。與文獻相比，就常見的病原菌分布及各系統感染特點而言，本組血流感染的病原菌以念珠菌屬最常見，占96.0%，與文獻報道相似［2，5－7］。

據文獻報道隱球菌感染最常見侵犯部位為肺部及中樞神經系統［8］。本研究中隱球菌最常見的感染部位為中樞神經系統，占91.5%。但隱球菌肺部感染僅4例，占8.5%。本組患者中，隱球菌中樞神經系統感染比例明顯高于肺部感染，其原因主要考慮與上述本院各科特色有關。有關隱球菌感染與機體免疫狀態的關系也是目前侵襲性真菌病中值得關注的問題，本組隱球菌感染病例中除2例HIV感染者外，多數為免疫功能正常者。不同于以往認為隱球菌感染常發生于免疫缺陷人群尤其是艾滋病患者。國外文獻調查也發現隱球菌感染者中有相當一部分為免疫功能正常者，占31.3%［8］。

曲霉病在本研究病例中占10.8%，次于念珠菌病和隱球菌病，而與國外文獻相比［2］，本研究曲霉病在侵襲性真菌病中所占比例相對較少，其原因考慮與曲霉病的易感人群有關。國外侵襲性曲霉病大多數發生于器官移植受者中，約2／3的侵襲性曲霉病患者為血液系統疾病患者或器官移植受者［2，9］，而本院移植患者較少，曲霉病12例患者中僅2例為移植患者。本組曲霉主要引起肺部感染，而且肺部感染的病原真菌中也以曲霉最多見，此與國外文獻報道相一致［2－3，9－10］；但與國內許多文獻報道肺部感染以念珠菌屬最常見截然不同，其原因考慮因本組病例入選嚴格參考侵襲性真菌診斷標準納入的病例均為確診或擬診，無疑似病例，標本排除了呼吸道定植菌的因素。雖然痰液中培養出念珠菌很常見，但非免疫缺陷患者侵襲性念珠菌肺炎很罕見［11－12］。el－Ebiary等［13］通過對25例ICU患者的尸體解剖發現，10例生前念珠菌培養陽性，但尸解僅2例確診為念珠菌肺炎。

三、侵襲性真菌病的病死率

據報道侵襲性真菌病的病死率高，如侵襲性念珠菌病的病死率10.0%～49.0%［2］，侵襲性曲霉病在各種類型的器官移植受者中病死率高達52.0%～92.0%［9］。但本研究111例侵襲性真菌病患者病死率為14.4%，其中曲霉病的病死率為33.3%、念珠菌病病死率為18.0%、隱球菌病病死率僅為4.2%。病死率與文獻報道相比明顯為低，考慮差異的原因：本研究中隱球菌感染大部分為社區感染，且無免疫缺陷狀態，故治療有效率高，病死率低；其次是本組病例中雖病死率低，但好轉率也僅為55.0%，自動出院及部分失訪的患者也屬療效不滿意或可能死亡者，因而影響病死率統計。

四、藥敏試驗結果分析

藥敏試驗結果顯示，白念珠菌對氟康唑及伏立康唑的敏感率均在90.0%以上，對伊曲康唑的敏感率則為78.7%。與白念珠菌相似，非白念珠菌對伊曲康唑的敏感率也明顯低于其他吡咯類藥物，敏感率為64.7%。但白念珠菌對伊曲康唑的耐藥率僅為6.0%，與其對氟康唑的耐藥率相同，主要是劑量依賴性敏感株明顯增多。此結果與文獻報道伊曲康唑抗菌活性等同或略高于氟康唑有明顯差異［14－15］。原因考慮CLSI中伊曲康唑的臨界濃度判斷僅是根據口腔黏膜等表淺部位分離的念珠菌MIC與臨床結果的關系制定的，而確有報道吡咯類對各部位分離的念珠菌的 MIC不同［16］，故此臨界濃度判斷標準可能并不適用于深部分離的念珠菌。而且本研究中伊曲康唑對念珠菌屬的MIC范圍為≤0.031 3～2 mg／L，MIC90為0.5 mg／L，仍顯示良好的抗菌活性。另外本組菌株數少，尤其是非白念珠菌只有17株，代表性欠佳。

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