抗丙型肝炎藥物波普瑞韋臨床研究新進展

周 璞，黃玉仙

丙型肝炎病毒（HCV）感染人體后，病情進展隱匿，可發展成慢性肝炎、肝硬化、肝癌，嚴重危害人類身體健康。據估計目前全球約有1.6億人感染HCV［1］，給社會和家庭帶來了沉重負擔。

聚乙二醇化α－干擾素聯合利巴韋林是目前HCV感染的標準治療方案，但該方案用于難治的HCV基因1（GT1）型患者，獲得持續病毒學應答效率 （sustained virological response，SVR）僅40%～50%［2］。近年來，基于對HCV結構和復制過程的深入了解，已開發一系列直接作用于HCV復制過程的特異性藥物（direct－active antiviral agents，DAAs）。多項臨床試驗顯示，這類藥物與標準治療方案聯合應用，能顯著提高HCV患者的SVR。其中，NS3／4A蛋白酶抑制劑波普瑞韋（boceprevir）和特拉匹韋（telaprevir）已于2011年5月由美國FDA批準上市，可與聚乙二醇化α－干擾素和利巴韋林聯合用于HCVGT1型成人患者的治療［3］。目前我國HCV抗體陽性率約0.43%，以GT1b多見［4］。因此該類藥物的上市，在國內具有較大的應用前景。現就抗HCV GT1型新藥波普瑞韋的作用機制、治療慢性丙型肝炎（CHC）的療效及其耐藥性、不良反應等作一綜述。

一、HCV的基因結構及波普瑞韋的作用機制

HCV屬黃病毒科丙型肝炎病毒屬，為單股正鏈RNA病毒，其基因組約由9 600個核苷酸組成，由一個開放閱讀框編碼約含3 010個氨基酸的前體蛋白。這個多蛋白前體，被病毒或宿主蛋白酶切割成10個結構和非結構蛋白。結構蛋白包括核心蛋白和包膜蛋白，分別由結構基因核心區C和包膜區（E1、E2／NS1）編碼。非結構蛋白7種，由非結構基因（NS）包括（NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A、NS5B、P7）編碼［5］。其中NS3基因位于HCV全基因序列的3420－5312nt位點，編碼約631氨基酸的NS3，其相對分子質量約70 000，近C端三分之二具有三磷酸核苷酶和螺旋酶（helicase）活性，近N端三分之一具有絲氨酸蛋白酶活性。絲氨酸蛋白酶主要與NS4A蛋白協同發揮蛋白酶水解作用，將多聚蛋白前體切割成成熟的非結構蛋白。而三磷酸核苷酶和螺旋酶主要參與的是HCV病毒的復制［5］。波普瑞韋是一種擬肽類蛋白酶抑制劑，通過分子結構中的酮酰胺基團與NS3蛋白活性位點的絲氨酸可逆性的共價結合，從而抑制HCV病毒在感染宿主細胞內的復制［6］。

二、波普瑞韋的藥動學

波普瑞韋口服吸收后約2 h達到血藥高峰，血半衰期約3.4 h，與食物同服時，藥物暴露量可提高65%，因此建議進餐時同服波普瑞韋800 mg，每天3次。體外試驗顯示，波普瑞韋主要經醛酮還原酶（AKR）代謝，小部分經細胞色素酶CYP3A4／5代謝，同時又是細胞色素酶CYP3A4抑制劑，故當波普瑞韋與高度依賴CYP3A4／5清除的藥物如地高辛、他汀類藥物同時給藥時，可造成血藥濃度升高，甚至引起嚴重危及生命的后果，因此需密切監測這類藥物的血藥濃度。當波普瑞韋與CYP450抑制劑（如抗真菌唑類藥物）同用時，可能造成波普瑞韋在體內蓄積［7］。波普瑞韋主要通過肝臟排泄，在肝功能異常患者中，藥物高峰血濃度和藥時下曲線面積均有所上升，但藥物消除半衰期與健康人無差異。在腎功能不全終末期患者中，波普瑞韋各項藥物代謝動力指標與健康人無明顯差異，本品不能經血液透析清除。因此，肝腎功能不全患者使用波普瑞韋時，不需減量［8］。

三、波普瑞韋的臨床研究

波普瑞韋已完成2項全球Ⅲ期臨床試驗，給藥方案是波普瑞韋（口服800 mg每天3次，在進餐或吃點心時服用）聯合聚乙二醇α－干擾素－2b皮下注射1.5μg／kg，每周1次、利巴韋林（根據體質量差異口服600～1 400 mg，每天1次）［9－10］。

（一）波普瑞韋對初治HCVGT1型患者的療效

SPRINT－2［9］臨床研究主要觀察 HCVGT1型初治患者在標準治療方案基礎上加用波普瑞韋的療效和安全性。該試驗共入選患者1 099例，血清HCV RNA均≥104u／L，入選患者按1∶1∶1分為3組，均采用治療導入期干擾素聯合利巴韋林4周，隨后患者繼續按（1）安慰劑＋干擾素聯合利巴韋林44周。（2）波普瑞韋應答指導治療24周治療，若治療8～24周后HCV RNA檢測陰性則結束治療；若陽性則再繼續20周波普瑞韋治療。（3）波普瑞韋44周方案治療，見圖1。治療結束后，3組總體持續的毒應答率（SVR）分別為38%、63%、66%。鑒于種族對HCV抗病毒治療應答的差異較大，按黑人和非黑人進行分層分析，發現非黑人組SVR分別為40%、67%、68%；而黑人組分別為23%、42%、53%。隨訪治療結束后復發率（定義為治療結束時HCV RNA檢測陰性，隨訪24周過程中HCV RNA轉為陽性）總體為22%、9%、9%，非黑人組為23%、9%、8%，黑人組因復發患者數較少，數據無統計學意義。在波普瑞韋應答指導治療組，44%患者只需28周療程，即可獲得97%的SVR，而在波普瑞韋44周組，滿足8～24周HCV RNA檢測陰性的患者，完成治療后，SVR達96%，兩組SVR差異無統計學意義。該研究結果表明，HCV GT1型患者接受含有波普瑞韋的三聯治療方案能獲得更高的SVR和較低的復發率，尤其在非黑人人群中。另外，通過波普瑞韋應答指導治療優化治療方案，可使部分患者療程縮短至28周，減少藥物的不良反應。

圖1 SPRINT－2臨床試驗Figure 1 SPRINT－2 clinical trial

（二）波普瑞韋對經治HCVGT1型患者的療效

RESPOND－2［10］臨床研究主要觀察在標準治療方案基礎上加用波普瑞韋對HCVGT1型經治療失敗患者的療效和安全性。該研究入選403例經干擾素聯合利巴韋林治療至少12周后復發（治療結束時HCV RNA陰性，但無SVR）或無應答（干擾素聯合利巴韋林治療12周時HCV RNA下降至少2 log10IU，但整個治療過程HCV RNA持續陽性）的HCV GT1型患者，按照1∶2∶2分為3組，均引入了干擾素聯合利巴韋林4周治療導入期，隨后患者分別按干擾素聯合利巴韋林44周安慰劑組、波普瑞韋應答指導治療組（若8周和12周時HCV RNA檢測陰性，則進行波普瑞韋32周的治療；若在8周時HCV RNA仍可測出，而12周時 HCV RNA轉陰則再增加12周的波普瑞韋治療）或波普瑞韋44周組方案治療，見圖2。最終各組整體SVR分別為21%、59%和66%，說明波普瑞韋三聯治療方案可提高經治復發和無應答HCV GT1型患者的SVR。按復發和無應答組分層分析發現，經治療復發患者的SVR分別為29%、69%和75%，而無應答經治患者SVR分別為7%、40%和52%，兩組的SVR差異有統計學意義，提示與無應答患者比較，波普瑞韋三聯治療后可顯著提高經干擾素聯合利巴韋林治療后復發的HCV患者的SVR。此外，在波普瑞韋應答指導治療組和波普瑞韋44周組第8周時，HCV RNA檢測陰性患者比率分別為46%和52%，這部分患者最終獲得SVR的比率分別為86%和88%，差異無統計學意義，說明通過應答指導治療方案，部分經治患者的治療時間可縮短至36周，亦可獲得滿意療效。

近期美國西北大學也進行了聚乙二醇α－干擾素－2a與波普瑞韋、利巴韋林聯合用于經治失敗HCVGT1型患者的臨床試驗。導入期結束后對照組給予干擾素聯合利巴韋林44周治療，試驗組給予波普瑞韋44周治療，結果SVR分別為21%和64%，進一步說明波普瑞韋三聯治療，可以明顯提高經治失敗患者的SVR［11］。

圖2 RESPOND－2臨床試驗Figure 2 RESPOND－2 clinical trial

在波普瑞韋所有Ⅱ和Ⅲ期臨床試驗均有4周導入期。在波普瑞韋Ⅱ期臨床試驗SPRINT－1中已證明導入期不增高患者的SVR，但在RESPOND－2研究中，發現4周導入期治療結束后，HCV RNA下降大于1 log10IU（定義為good response），這部分患者最終SVR分別為25%、73%和79%。而4周導入期治療結束后，若 HCV RNA下降小于等于1 log10IU（定義為bad response），這部分患者SVR僅為15%、28%和27%，兩者差異有統計學意義，表明導入期的設置對治療結果有一定的預測價值。但是否需要設置導入期，目前尚有爭議，有學者認為患者在進行波普瑞韋治療前，血清中的HCV RNA即已降到一定水平，可避免過早暴露于蛋白酶抑制劑，造成耐藥。也有認為對于基線病毒高載量的患者，導入期的設置使HCV病毒下降速度減慢，再加用波普瑞韋反而更易出現耐藥［12］，這有待于更多的臨床研究進一步確證。

（三）波普瑞韋對HCVGT1型代償性肝硬化患者的療效 除HCV基因型及病毒載量與SVR相關外，肝硬化的程度也是影響SVR高低因素之一。波普瑞韋SPRINT－2試驗發現，在使用含波普瑞韋的三聯治療組中，輕度和重度肝纖維化患者SVR分別為30%和19%，高于安慰劑組，提示三聯治療可提高HCVGT1型肝纖維化患者的SVR，其中肝纖維化較輕的患者SVR獲益更多。在波普瑞韋應答指導治療組，盡管部分嚴重肝纖維化或者肝硬化的患者，療程可以縮短至28周，但這部分患者最終SVR的比率為75%，明顯低于波普瑞韋44周組的92%。在輕度肝纖維化患者中，未見此差異，提示嚴重肝纖維化和肝硬化患者，為了獲得更高的SVR，不宜采用縮短療程的應答指導治療方案，仍需采用全程治療策略［13］。

四、不良反應

在波普瑞韋使用過程中，對藥物的不良反應進行有效的控制和管理，也是治療成功的關鍵。

波普瑞韋的主要不良反應是引起患者貧血和味覺障礙。在SPRINT－2研究中發現，波普瑞韋組與利巴韋林組相比，貧血發生率分別為49%和29%，利巴韋林需減量患者所占比率分別為21%和13%，需使用紅細胞生成素（EPO）的患者比率分別為43%和24%，但因貧血需終止治療者，干擾素聯合利巴韋林組僅4例［9］。在RESPOND－2研究中，波普瑞韋組與干擾素聯合利巴韋林組相比，貧血發生率分別為43%～46%和20%，需使用EPO患者分別為41%～46%和21%，因貧血需終止治療者比率分別為0和3%［10］。這些結果表明，盡管波普瑞韋治療可增加貧血的發生，但大部分患者通過利巴韋林的減量和EPO的使用，可糾正貧血。肝硬化與非肝硬化患者的貧血發生率分別為80%和73%，但出現Hb＜85 g／L的情況分別為22%和11%，提示肝硬化患者更易發生嚴重的貧血，可能與肝硬化患者Hb基線值較低有關［14］。

另外，波普瑞韋引起味覺障礙可能降低患者對藥物使用的依從性，但在全球Ⅲ期臨床試驗中，無患者因此終止治療，表明多數患者尚可耐受此不良反應［9－10］。

五、波普瑞韋的耐藥性

由于HCV RNA的高復制率及聚合酶缺乏校正作用，在HCV的感染者中存在大量異質性序列，即準種［15］。在波普瑞韋Ⅰ期臨床試驗中，對單劑治療14 d后，NS3區出現HCV病毒耐藥變異患者的血清進行病毒耐藥表型分析，發現出現病毒耐藥變異序列的克隆株占14.1%，變異主要集中在V36、T54、R155、A156、V170、V55等位點上。治療結束后2周，含病毒耐藥變異序列的克隆株下降至4.5%，提示在藥物選擇壓力作用下，耐藥病毒株成為優勢株，從而引起繼發性耐藥［16］。有研究對507例HCV初治患者的基線血清進行波普瑞韋耐藥位點的分析，發現在HCV GT1a型患者中，天然存在R155K和T54S耐藥位點者分別占0.8%和1.9%，存在V36L和V36M耐藥位點者分別占1.7%和0.6%，未發現 A156位點天然耐藥。而在HCVGT1b型的患者中，僅發現T54S天然耐藥突變，占1.4%［17］。近期有研究通過高通量測序的方法另外發現了患者天然存在A87T、R177H及S174F波普瑞韋的天然耐藥位點，但此類患者的比例甚低，說明使用該藥后不易出現原發性耐藥變異。對波普瑞韋臨床Ⅲ期試驗患者血清中的HCV氨基酸耐藥變異（RAVs）進行分析，發現獲得SVR和未獲得SVR患者基線存在RAVs比率分別為8%和6%，而在治療后未獲得SVR患者RAVs比率上升至55%，提示耐藥突變可能在治療過程中發生，與治療失敗有一定關系。

六、IL－28B基因多態性對波普瑞韋抗HCV療效的預測價值

業已證明，宿主IL－28B基因多態性與HCV感染者病毒自發清除和標準治療方案獲得SVR相關。其中位于IL－28B基因上游的3 kb單核苷酸位點rs12979860多態性與治療應答結果的相關性最強［18］。在SPRINT－2試驗中，多元回歸分析rs12979860基因的多態性預測波普瑞韋三聯治療的SVR，OR值（CC VS TT 和 CT）分別為2.6和2.1，提示有一定預測價值但不明顯［19］。需注意的是，通過分層分析攜帶CC基因型的患者在波普瑞韋44周、波普瑞韋應答指導治療和干擾素聯合利巴韋林44周組治療的SVR分別為80%、82%和78%，差異無統計學意義；而攜帶非CC基因型患者治療組和對照組的SVR分別為59%～71%和27%～28%，差異有統計學意義。提示在初治患者中，波普瑞韋不能明顯提高攜帶CC基因型患者的SVR，或許這部分患者僅用標準治療方案即可獲得滿意療效［20］。在 RESPOND－2試驗中，rs12979860基因的多態性對波普瑞韋三聯治療的SVR預測無價值［19］。同時，在SPRINT－2和RESPOND－2臨床試驗的應答指導治療組中，發現攜帶CC基因型的患者在第8周HCV RNA檢測陰性（這部分患者治療時間僅需28周和36周）比率分別為89%和76%，明顯高于攜帶非CC基因型患者（CT53%和46%；TT42%和63%），提示IL－28B基因多態性可預測應答指導治療組哪些患者可給予較短療程［21］。

七、波普瑞韋臨床使用指南

2011年，美國肝臟病協會針對藥物波普瑞韋和特拉匹韋上市，對慢性HCV GT1型患者治療指南做了更新，其中與波普瑞韋臨床使用相關的有以下幾條［22］：（1）感染 HCVGT1型的患者，目前最佳的治療方案是特拉匹韋或波普瑞韋聯合干擾素和利巴韋林的三聯治療。（2）波普瑞韋不可單獨使用，必須與干擾素和利巴韋林聯合，用藥方法為800 mg每天3次，進餐時用。（3）在干擾素和利巴韋林為期4周導入治療后，進行波普瑞韋和干擾素、利巴韋林行24～44周三聯治療。（4）波普瑞韋用于無肝硬化的初治患者，給予4周的干擾素聯合利巴韋林導入治療后開始加用波普瑞韋，若HCV RNA在8～24周期間檢測陰性，整體治療時間可縮短至28周。（5）波普瑞韋用于肝硬化初治患者，必須與干擾素和利巴韋林聯用，療程持續48周。（6）波普瑞韋三聯治療過程中，若HCV RNA在4～12周期間檢測＞1 000 u／mL或在24周時 HCV RNA 仍可測出，必須停用所有正在使用的抗HCV藥物。（7）干擾素和利巴韋林聯合治療復發和部分應答的患者，推薦使用波普瑞韋聯合干擾素、利巴韋林治療。（8）通過應答指導方案，縮短治療時間，可用于復發和部分應答的患者。但對于原始無應答的患者，使用波普瑞韋、干擾素和利巴韋林三聯治療，建議療程48周。（9）經治患者使用波普瑞韋時，若HCV RNA在第12周時仍＞100 u／mL，立刻停止所有抗 HCV治療，避免產生耐藥。（10）使用蛋白酶抑制劑類藥物的患者，必須密切觀測血清HCV RNA的水平，一旦出現病毒反彈（高于病毒最低點水平一個數量級）時，應立即停止治療。（11）經蛋白酶抑制劑治療后出現無應答、復發和病毒學突破的患者，不可再使用蛋白酶抑制劑治療。

八、結語

HCV感染作為全球性健康問題，亟待解決，小分子藥物的出現給其治療帶來了新希望。FDA新批準上市的蛋白酶抑制劑波普瑞韋，對HCV GT1初治和經治患者，臨床療效都優于標準治療方案。而對該藥物使用時出現病毒耐藥變異和藥物不良反應，以及該藥與其他藥物之間的相互作用的管理，也需要注意，且波普瑞韋臨床使用人群尚有一定的局限性。令人欣慰的是，目前尚有很多新型的小分子抗HCV藥物在開發和臨床試驗中，希望能找到最優化的治療方案，以期達到更好的治療效果。

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