腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染的因素分析及治療

俞 興，徐 林，畢連涌，柳根哲，李鵬洋，曲 弋，焦 勇

隨著脊柱內(nèi)固定療法的快速發(fā)展，后路固定融合技術(shù)已廣泛用于腰椎退行性病變、畸形、骨折及腫瘤轉(zhuǎn)移等疾病，其優(yōu)點(diǎn)可提供即刻穩(wěn)定、矯正畸形、利于患者早期活動(dòng)等，但潛在的風(fēng)險(xiǎn)如內(nèi)固定失敗、神經(jīng)并發(fā)癥、感染也隨之出現(xiàn)。腰椎后路固定融合術(shù)后早期深部感染發(fā)生率相對(duì)較低［1］，但早期內(nèi)置物周圍深部切口感染的處理十分棘手［2］。本研究旨在分析術(shù)后早期深部感染的特點(diǎn)、感染風(fēng)險(xiǎn)因素、處理方法及結(jié)果，探討腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部切口感染的預(yù)防和治療策略。

材料與方法

一、一般資料

2003年1月—2011年12月，我院共1 492例患者行腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)，男702例、女790例，年齡11～83歲，平均（62.5±15.6）歲，其中腰椎退行性病變1 128例、腰椎骨折163例、腰椎畸形及側(cè)彎107例、腰椎腫瘤94例。臨床資料收集分析內(nèi)容包括：術(shù)前狀況（營(yíng)養(yǎng)狀況、合并癥情況、用藥情況、腰椎手術(shù)史、吸煙史）；術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)融合節(jié)段）；術(shù)后情況（體溫變化、傷口狀況、血液相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果）。根據(jù)是否發(fā)生感染將患者分為兩組：感染組11例，非感染組1 481例。感染組男6例、女5例，年齡28～73歲，平均（55.5±16.3）歲，術(shù)前狀況及術(shù)中情況見(jiàn)表1。

術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的感染歸為早期感染，感染的診斷主要依據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、傷口分泌物及術(shù)中清創(chuàng)組織培養(yǎng)。深部感染，指感染累及深筋膜以下肌層、椎管硬膜外及內(nèi)置物周圍的蜂窩織炎和（或）膿腫形成。

二、感染風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分（infection risk factor score，RFS）

將術(shù)前服用類固醇激素、免疫抑制劑、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、返修手術(shù)、長(zhǎng)期吸煙史（≥20支／d，持續(xù)5年以上）、既往其他部位或器官反復(fù)感染史、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史、肥胖（體重指數(shù)＞30）、手術(shù)時(shí)間≥6 h、術(shù)中出血量≥1 200 mL等11個(gè)因素確定為感染風(fēng)險(xiǎn)因素［3］，每個(gè)因素記1分，對(duì)患者進(jìn)行RFS。

表1 腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染病例一般資料及手術(shù)情況Table 1 Clinical characteristics and surgical data in 11 patients with postoperative early deep infection after instrumented lumbar posterior spinal fusion

三、治療方法

術(shù)前、術(shù)中取傷口深部分泌物和感染深部組織標(biāo)本送檢培養(yǎng)，為避免標(biāo)本污染，送檢樣本均在清創(chuàng)沖洗后無(wú)菌操作下留取，并多部位、多次留樣送檢。所有早期感染患者一經(jīng)診斷，即刻清創(chuàng)，清創(chuàng)切口應(yīng)涵蓋原手術(shù)切口全長(zhǎng)，術(shù)中見(jiàn)膿液聚集在手術(shù)區(qū)域，常累及內(nèi)置物周圍，內(nèi)置物表面無(wú)生物膜形成，徹底清除膿液、壞死組織及炎性肉芽組織，大量生理鹽水、雙氧水、稀釋絡(luò)合碘反復(fù)沖洗，更換手術(shù)器械和手套后，各置1根沖洗管和負(fù)壓引流管，術(shù)后生理鹽水溶液持續(xù)沖洗引流，清創(chuàng)術(shù)后早期2～3 d，引流液內(nèi)仍有壞死或炎性組織，沖洗液要成流，每日約12 000～15 000 mL，引流物清亮后沖洗速度控制在40滴／min左右。沖洗引流液每2～3天做細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)先拔除沖洗管，引流管1 d后拔除。因術(shù)后早期感染的病原體常為一些毒力高的細(xì)菌，如金葡菌、表皮葡萄球菌（表葡菌）和一些需氧革蘭陰性桿菌，故術(shù)后先靜脈滴注抗菌譜涵蓋術(shù)后早期感染常見(jiàn)病原菌的廣譜抗生素（第三代頭孢菌素類），再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果改為敏感抗菌藥物（萬(wàn)古霉素0.5 g靜脈滴注，每6小時(shí)1次，連續(xù)1周，第2周改為0.5 g靜脈滴注，每8小時(shí)1次，隨后0.5 g靜脈滴注，每12小時(shí)1次 ，直至停藥），若細(xì)菌培養(yǎng)陰性則選用抗菌譜涵蓋術(shù)后感染常見(jiàn)病原菌的第三代頭孢菌素，靜脈抗菌藥物持續(xù)至拔除引流管后紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、體溫等指標(biāo)恢復(fù)正常及傷口愈合后3～7 d，改為口服抗菌藥物（利福平0.45 g每日2次）6周。持續(xù)沖洗時(shí)間為14～25 d。其中2例患者一期清創(chuàng)同時(shí)取出內(nèi)置物，3例清創(chuàng)聯(lián)合持續(xù)沖洗仍無(wú)法控制感染，再次清創(chuàng)時(shí)取出內(nèi)置物。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組RFS用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，通過(guò)SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床特點(diǎn)

1492例腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染11例（0.74%），術(shù)后5～22 d（平均9.5 d）出現(xiàn)發(fā)熱或體溫下降后再次升高，腰痛癥狀明顯加重、平臥困難，傷口局部紅腫、皮溫增高、滲出淡血性增多進(jìn)而部分裂開(kāi)出現(xiàn)膿性分泌物。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（13～24）×109／L、中性粒細(xì)胞分類增高（0.74～0.92）、紅細(xì)胞沉降率55～132 mm／h、C反應(yīng)蛋白32～186 mg／L，分泌物或清創(chuàng)術(shù)中膿液培養(yǎng)5例為表葡菌、2例為金葡菌、1例表葡菌和陰溝腸桿菌復(fù)合感染、1例金葡菌和大腸埃希菌復(fù)合感染、2例陰性，見(jiàn)表2。感染組與非感染組RFS分別為2.64±0.24和 0.78 ±0.55，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.032）。

表2 腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染病例的感染相關(guān)臨床資料Table 2 Infection related clinical data of the patients with postoperative early deep infection after instrumented lumbar posterior spinal fusion

二、治療結(jié)果

9例保留內(nèi)置物情況下采用徹底清創(chuàng)、持續(xù)沖洗負(fù)壓引流結(jié)合靜脈滴注抗菌藥物治療成功6例，這6例持續(xù)沖洗14～25 d（平均17.2 d），傷口清創(chuàng)后一期愈合（清創(chuàng)后2周拆線）；其余3例2次清創(chuàng)內(nèi)固定取出后持續(xù)沖洗負(fù)壓引流結(jié)合靜脈滴注抗菌藥物治療，2例感染徹底控制，1例傷口愈合后1個(gè)月因血液感染繼發(fā)顱內(nèi)感染、感染性休克死亡。2例術(shù)前長(zhǎng)期口服激素、RFS分別為5分和4分，徹底清創(chuàng)同時(shí)取出內(nèi)固定、持續(xù)沖洗（分別為18 d和24 d）負(fù)壓引流結(jié)合靜脈滴注抗菌藥物（分別應(yīng)用21 d和27 d），感染徹底控制。除死亡患者外，其余患者隨訪時(shí)間8～95個(gè)月，無(wú)感染復(fù)發(fā)。

討 論

一、腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染的因素分析

腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染是脊柱手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，與遲發(fā)感染相比，因涉及內(nèi)置物是否即刻取出、若必須取出時(shí)如何維持腰椎穩(wěn)定達(dá)到骨性融合等問(wèn)題，處理起來(lái)相對(duì)比較棘手［2］。擇期腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部切口感染的危險(xiǎn)因素，可分為患者相關(guān)因素和手術(shù)相關(guān)因素兩類。患者相關(guān)因素包括：糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、長(zhǎng)期類固醇激素服用史、長(zhǎng)期免疫抑制劑服用史、肥胖、既往其他部位或器官反復(fù)感染史、吸煙史、返修手術(shù)等；手術(shù)相關(guān)因素包括：手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中失血量大等。本研究結(jié)果顯示，兩組RFS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在進(jìn)行腰椎后路融合手術(shù)前，對(duì)RFS高的患者應(yīng)高度關(guān)注術(shù)后感染的可能，糾正營(yíng)養(yǎng)不良、維持血糖平穩(wěn)、戒煙、縮短手術(shù)暴露時(shí)間和控制術(shù)中出血量、術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈抗生素使用、密切觀察傷口情況、注重傷口護(hù)理等，盡可能預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。腰椎后路融合內(nèi)固定手術(shù)大范圍剝離椎旁肌使其失血管化，長(zhǎng)時(shí)間的自動(dòng)撐開(kāi)器進(jìn)一步加重椎旁肌的損傷，內(nèi)固定與剝離椎旁肌之間形成較大死腔致術(shù)后血腫存留，這些因素均增加腰椎后路融合固定手術(shù)早期深部感染的概率，因此，術(shù)中應(yīng)間歇松開(kāi)撐開(kāi)器、注意內(nèi)置物切跡盡可能低（減少術(shù)后死腔）、保持術(shù)后引流通暢等均有利于降低術(shù)后早期感染發(fā)生率。

二、腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染的診斷

脊柱固定融合術(shù)后感染分為早期感染和遲發(fā)感染兩類，兩者界定時(shí)間不同文獻(xiàn)存在一定差異。王巖等［4］和仉建國(guó)等［5］將術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)感染定為早期感染，3個(gè)月以后為遲發(fā)感染；Wimmer等［6］將術(shù)后20周以內(nèi)發(fā)生的感染稱為早期感染，20周以后定位遲發(fā)感染；田蕓等［7］將術(shù)后30 d內(nèi)感染稱為早期感染，30 d以后為遲發(fā)感染。本研究將早期感染界定為術(shù)后30 d內(nèi)感染。

腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染的診斷存在一定困難，由于腰部肌肉及皮下組織較厚，早期傷口紅腫多不明顯，一旦術(shù)后吸收熱后體溫再次升高、疼痛加重，即使傷口無(wú)任何異常表現(xiàn)，應(yīng)立即復(fù)查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，若血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白明顯升高應(yīng)高度懷疑早期深部感染的可能，密切觀察傷口變化同時(shí)增加常見(jiàn)早期感染病原菌敏感抗生素，觀察期間傷口出現(xiàn)分泌物增多或可疑膿性物質(zhì)，在取標(biāo)本送培養(yǎng)同時(shí)，應(yīng)即刻清創(chuàng)探查傷口。本組腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部切口感染率為0.74%，相對(duì)較低，一方面與術(shù)后常規(guī)靜脈預(yù)防抗生素使用有關(guān)，另一方面與注重患者術(shù)前感染風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估、積極糾正易感因素、注重術(shù)中操作有關(guān)。

三、腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染的治療

腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染一旦診斷明確，應(yīng)盡早行徹底清創(chuàng)手術(shù)，清創(chuàng)切口應(yīng)涵蓋原手術(shù)切口全長(zhǎng)，徹底清除膿液、壞死組織及炎性肉芽組織，大量生理鹽水、雙氧水、稀釋絡(luò)合碘反復(fù)沖洗，更換手術(shù)器械和手套后，各置1根沖洗管和負(fù)壓引流管，術(shù)后生理鹽水溶液持續(xù)沖洗引流。早期感染因細(xì)菌與內(nèi)置物之間的黏附不穩(wěn)定，通過(guò)徹底清創(chuàng)后持續(xù)灌洗可以使內(nèi)置物表面及傷口內(nèi)殘存的細(xì)菌脫落，避免細(xì)菌在內(nèi)置物表面形成生物膜，達(dá)到不取出內(nèi)置物情況下治愈感染的目的［8］。清創(chuàng)術(shù)后嚴(yán)格臥床休息、腰部制動(dòng)，靜脈先滴注廣譜抗生素再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果改為敏感抗生素，控制血糖、糾正貧血及低蛋白血癥以增加患者免疫抵抗力。對(duì)于術(shù)前長(zhǎng)期服用類固醇激素同時(shí)RFS高（≥3分）的患者，為有效控制感染，建議清創(chuàng)同期取出內(nèi)置物。感染組中，2例長(zhǎng)期服用激素患者（RFS分別為4和5分）清創(chuàng)同期取出內(nèi)置物后，持續(xù)沖洗引流結(jié)合靜脈滴注抗菌藥物，感染治愈，隨訪期間感染未再?gòu)?fù)發(fā)。除1例死亡患者外，其余10例隨訪期間均未見(jiàn)感染復(fù)發(fā)，說(shuō)明早期徹底清創(chuàng)、持續(xù)沖洗引流結(jié)合靜脈滴注抗菌藥物，可早期徹底治愈感染。

總之，腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染發(fā)生率相對(duì)較低，術(shù)前高度重視患者感染風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估并作積極預(yù)防，有利于降低早期感染的發(fā)生率，對(duì)早期深部感染患者保留內(nèi)置物情況下，徹底清創(chuàng)后持續(xù)沖洗負(fù)壓引流結(jié)合靜脈滴注抗菌藥物是一種較為有效的治療方法，對(duì)于術(shù)前長(zhǎng)期口服激素同時(shí)RFS≥3分患者，徹底清創(chuàng)同時(shí)取出內(nèi)固定有利于早期徹底控制感染。

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