重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染的防治要點(diǎn)

韋 艷，王 鵬，丁麗麗，喻玲麗，古力夏提，馬智元

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者常常要接受各種侵襲性操作而導(dǎo)致感染，不僅延長住院時間，甚至發(fā)生多臟器功能衰竭死亡。因此，為預(yù)防和控制ICU患者的醫(yī)院感染，本研究對我院4個ICU開展了醫(yī)院感染監(jiān)測，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

材料與方法

一、調(diào)查對象

本次共調(diào)查2012年3—8月入住我院4個ICU的3 700例患者。

二、方法

（一）調(diào)查方法 醫(yī)院感染防控專職人員每日對所有入住ICU患者進(jìn)行監(jiān)測，對轉(zhuǎn)出ICU且?guī)в懈鞣N醫(yī)源性插管的患者隨診48 h，對于發(fā)生感染的患者均填寫調(diào)查表；以患者平均病情嚴(yán)重程度評分（ASIS）調(diào)整感染率并觀察3種侵襲性操作導(dǎo)致感染和病原菌分布情況。感染監(jiān)測員填寫ICU患者日常記錄；發(fā)生醫(yī)院感染患者由感染專職人員及時填寫《醫(yī)院感染病例登記表》，并每周按臨床病情等級分類標(biāo)準(zhǔn)（A、B、C、D、E）對患者進(jìn)行病情評估（ASIS評估）。

（二）感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染診斷根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。發(fā)生ICU醫(yī)院感染患者需入住ICU48 h以上，轉(zhuǎn)出ICU患者持續(xù)隨訪觀察48 h。

結(jié) 果

一、醫(yī)院感染率

2012年我院總床位數(shù)2 800張，調(diào)查的4個ICU總床位數(shù)77張，全院平均住院日是9.0d，ICU平均住院日是12.7 d。2012年3—8月ICU共收治3 700例患者，醫(yī)院感染357例，414例次，感染率為9.65%，例次感染率11.19%，患者日感染率為30.34‰，患者日例次感染率為35.19‰。見表1。

表1 ICU醫(yī)院感染率、日感染率及病情危重程度Table 1 Infection rate，daily infection rate and Average Severity of Illness Score

二、醫(yī)院感染構(gòu)成比

醫(yī)院感染以下呼吸道感染為主，占71.50%，其次是血流感染，占17.39%，尿路感染占2.90%，其他感染占8.21%（包括顱內(nèi)感染5例，切口感染6例，胃腸道感染12例，上呼吸道感染7例，皮膚軟組織感染3例，口腔感染1例）。39例患者發(fā)生了2個部位的感染，9例患者發(fā)生了3個部位的感染。見表2。

三、病原菌分布

病原菌檢出688株，以革蘭陰性菌為主，占82.70%，前5位的病原菌為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金葡菌，見表3。凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬、念珠菌屬陽性標(biāo)本重復(fù)檢驗(yàn)并結(jié)合臨床癥狀除外污染。

表2 ICU醫(yī)院感染構(gòu)成比Table 2 Distribution of the nosocomial infections in ICU

表3 ICU病原菌分布及構(gòu)成比Table 3 Distribution of the pathogens in intensive care unit

四、侵襲性操作感染率

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）日感染率為49.10‰、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿道感染為1.09‰、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染日感染率13.86‰。見表4。

表4 3種侵襲性操作使用率及相關(guān)日感染率Table 4 The utilization rate of three invasive procedures and the corresponding daily infection rate

討 論

ICU是醫(yī)院危重患者集中的病區(qū)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，呼吸機(jī)等各種侵襲性操作越來越被廣泛應(yīng)用于危重患者的搶救，而侵襲性操作所致感染已成為影響危重患者康復(fù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。因此，加強(qiáng)ICU患者的醫(yī)院感染的監(jiān)管，對控制和預(yù)防ICU醫(yī)院感染有著重要作用［1］。

本次調(diào)查我院ICU醫(yī)院感染發(fā)生率為9.65%，例次感染率11.19%；日感染率為30.34‰，日例次感染率為35.19‰，校整后日感染率為9.98‰，感染率較我院2011年ICU醫(yī)院感染率略有下降。3月份的醫(yī)院感染率及患者日感染率均較高于其他月份，與春季易發(fā)呼吸道感染有關(guān)。我院ICU醫(yī)院感染以下呼吸道為主，其次是血流感染和泌尿道感染。

ICU醫(yī)院感染病原菌常為多重耐藥菌［2］，本次調(diào)查顯示我院ICU以革蘭陰性菌為主，占77.37%，這與國內(nèi)相關(guān)報道基本一致［3－4］。前3位的病原菌依次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，與國內(nèi)報道基本一致［3］。ICU臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，合理使用抗菌藥物。

本次調(diào)查顯示，ICU VAP發(fā)生296例次，日感染率為49.10‰，VAP是一種ICU內(nèi)流行且易有交叉感染的疾病，消除易感危險因素是控制其發(fā)生的有效方法。國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，年齡、食管反流、機(jī)械通氣時間、呼吸機(jī)及插管污染等為VAP的高危因素［5－8］。VAP的發(fā)生率隨機(jī)械通氣時間的延長而明顯增高，因而對采用機(jī)械通氣的患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，盡早拔管、撤機(jī)，并盡量縮短ICU住院時間。機(jī)械通氣破壞了人體正常的呼吸道防御功能，由于人工氣道的建立，損害了鼻腔和口腔的生理防御機(jī)制。保持呼吸道通暢，是預(yù)防VAP發(fā)生的有效措施。

本次調(diào)查顯示，中心靜脈導(dǎo)管留置的日感染率為13.86‰，僅次于呼吸道感染，居醫(yī)院感染第2位。導(dǎo)管留置時間、留置部位、導(dǎo)管類型等是導(dǎo)管相關(guān)性感染的主要危險因素［9］。因此，應(yīng)注意對實(shí)施中心靜脈置管患者的護(hù)理工作，保持引流管的通暢及連接處的清潔，敷料定時更換，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生。并每日評估中心靜脈置管的必要性，盡早拔管。

本次調(diào)查顯示，尿路感染占2.90%。長時間留置導(dǎo)尿管是引發(fā)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的重要因素［10］。泌尿道是一個無菌的環(huán)境，置入導(dǎo)尿管就可能將細(xì)菌帶入尿道，長時間留置導(dǎo)尿管，可破壞泌尿道的正常生理功能，削弱尿道黏膜對細(xì)菌的抵抗力，導(dǎo)致細(xì)菌逆行至泌尿系從而引起感染［11］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量縮短留置導(dǎo)尿管的時間，以減少尿路感染的發(fā)生。

［1］ 李荔，高哲平，祖麗媛，等.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測的探討［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（8）：860－862.

［2］ 王豪，劉丁，陳萍，等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染目標(biāo)性監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（14）：1850－1852.

［3］ 何曉雯，曾一芹，左江成，等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌及耐藥性［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（10）：1441－1443.

［4］ 章華萍，張玉琴，鄭丹，等.綜合性ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（1）：49－51.

［5］ Bauer TT，F(xiàn)errer R，Angrill J，et al.Ventilator－associated pneumonia：incidence，risk factors，and microbiology［J］.Semin Respir Infect，2000，15（4）：272－279.

［6］ Cook D.Ventilator associated Pneumonia：Perspectives on the burden of i11ness［J］.Intensive Care Med，2000，26 Suppl 1：531－537.

［7］ Morehead RS，Pinto SJ.Ventilator－associated pneumonia［J］.Arch Intern Med，2000，160（13）：1926－1936.

［8］ 李華茵，何禮賢，胡必杰，等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎臨床與病原學(xué)分析［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2005，4（4）：266－270.

［9］ 袁詠梅，周慧珠.重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的危險因素與預(yù)防控制措施［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（21）：2857－2859.

［10］ 陳紅花.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染危險因素調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（9）：1276－1278.

［11］ 李衛(wèi)光，秦成勇，王一兵，等.山東省12所綜合性醫(yī)院ICU目標(biāo)性監(jiān)測分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（4）：384－385.