抗結核藥物性肝炎患者血清IL-10與IFN-γ水平的變化及意義

吳怡玲，鄧國防

（1.進賢縣人民醫院感染科，江西 進賢 331700；2.江西省胸科醫院內科，南昌 330006）

藥物性肝炎是指由于藥物或及其代謝產物引起的肝臟損害?？菇Y核藥物所致的肝損害是藥物性肝炎的主要原因之一。目前，常用的有效短程初治化療方案為異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯抗結核用藥，其中異煙肼、利福平和吡嗪酰胺均有肝損害的不良反應。有文獻[1]報道，使用含異煙肼、利福平和吡嗪酰胺的治療方案時藥物性肝炎的發生率可高達17.2%～25%，少數可發生重癥肝炎，以致死亡。

藥物性肝炎的發生之所以具有不可預測性，與機體的免疫狀態和細胞介導的免疫反應有關[2]。Th細胞激活后可以釋放多種細胞因子，調節免疫細胞的活性和炎癥反應。細胞因子是在一個復雜的網絡中行使功能的。它們作為信號分子，與細胞膜上的特異性受體結合，發揮多種生物學效應，從而調節免疫應答以及炎癥反應[3]。在內源性肝毒性模型中，敲除IL4、IL-10的小鼠對乙酰氨基酚的易感性增加；同時，可檢測到促炎癥細胞因子、腫瘤壞死因子和干擾素-γ[3]等。本研究通過檢測60例抗結核治療2個月后出現藥物性肝炎的繼發性肺結核患者血清IL-10、IFN-γ水平，探討細胞因子水平與藥物性肝炎的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年6月至2010年12月在進賢縣人民醫院住院抗結核治療2個月后出現藥物性肝炎的繼發性肺結核患者（藥物性肝炎組）60例，男42例，女 18 例，年齡 18～60（35.2±5.5）歲，肺結核病程20～180（41.5±4.0）d。其中 ALT＜200 U·L-1（ALT＜200 U·L-1組）18 例，ALT 200～400 U·L-1（ALT 200～400 U·L-1組）20 例，ALT＞400 U·L-1（ALT＞400 U·L-1組）22例。按第1次服用抗結核藥物時間到出現消化道等癥狀后第1次查出肝功能異常時間，最短4 d，最長106 d，平均56 d。入選標準：1）均符合肺結核診斷標準[4]及藥物性肝炎診斷標準[2]。 2）均給予2HRZE/4HR[2 個月強化期服用：異煙肼（H），利福平（R），吡嗪酰胺（Z），乙胺丁醇（E）；4 個月的維持治療期服用：H，R]方案抗癆治療。3）出現肝損害前均未間斷使用抗結核藥。4）無肺外結核。5）無其他肝臟基礎疾病史。6）無心、腎疾病和糖尿病等基礎疾病及免疫相關性疾?。℉IV抗體檢測陰性）。7）近期內未使用過免疫抑制劑。排除標準：患有病毒性肝炎、脂肪性肝炎和酒精性肝炎的患者。選擇同期在本院門診抗結核治療2個月后未出現肝損害的繼發性肺結核患者（對照組）30例，男26例，女4例，年齡 20～58（41.0±7.0)歲，肺結核病程 21～160（36.0±6.0）d。藥物性肝炎組與對照組的性別、年齡、肺結核病程及病情比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 檢測方法

標本采集：2組晨空腹抽取肘靜脈血5 mL，1 500 r·min-1離心 5 min，取血清，放置-80 ℃ 冰箱保存，備用。

采用雙抗體夾心ELLSA法檢測2組血清IL-10、IFN-γ水平。試劑盒由上海麗臣生物科技有限公司提供，具體操作步驟見試劑盒說明書。

1.3 統計學方法

2 結果

藥物性肝炎組血清IL-10水平顯著低于對照組，血清IFN-γ水平顯著高于對照組（均 P＜0.01）；ALT 200～400 U·L-1組、ALT＞400 U·L-1組血清 IL-10水平與ALT＜200 U·L-1組比較差異均無統計學意義 （均 P＞0.05），ALT200～400 U·L-1組、ALT＜400 U·L-1組血清 IFN-γ水平均明顯高于ALT＜200 U·L-1組（P＜0.05 或 P＜0.01）。 見表1。

表1 各組血清 IL-10 、IFN-γ 水平的比較 ±s，ρ/（ng·L-1）

表1 各組血清 IL-10 、IFN-γ 水平的比較 ±s，ρ/（ng·L-1）

*P＜0.01 與對照組比較，#P＞0.05、△P＜0.05、★P＜0.01 與 ALT＜200 U·L-1組比較。

組別 n IL-10 IFN-γ對照組 30 15.36±2.67 19.78±4.97藥物性肝炎組 60 7.29±2.41* 36.41±5.01*tALT＜200 U·L-1組 17 22.26±4.53 16.14±6.39 tALT200～400 U·L-1組 19 19.65±3.53# 21.81±5.78△tALT＞400 U·L-1組 24 18.81±4.79# 28.43±8.10★

相關性分析結果顯示，出現肝功能損害時服用抗結核藥的時間與血清IL-10、IFN-γ水平均無相關性（r=-0.45、0.03，均 P＞0.05）。

3 討論

在使用國家統一的初治肺結核標準化療方案治療時，出現肝功能損害發生率約21%[5-7]。藥物性肝炎的發生大都在5～90 d之間，平均 50 d左右[8-9]。本研究中，按第1次服用抗結核藥物時間到出現消化道等癥狀后第1次查出肝功能異常時間計算，最短4 d，最長106 d，平均56 d。因此，對照組選擇接受抗結核治療2個月后未出現肝損害的繼發性肺結核患者，以減少用藥時間和肺結核感染對試驗結果的影響。

目前，新的藥物性肝炎概念強調藥物初始特異損傷肝細胞的“上游”事件和緊接著發生的非特異“下游”事件以及基因風險因素和環境因素的相互作用。新概念人為制作出一個工作模型，即定義藥物性肝炎發病機制是：1）藥物及其代謝產物首先引起直接的細胞應激（內源性途徑）。2）觸發免疫反應（外源性途徑）。3）直接損傷線粒體功能。藥物非特異的下游過程決定了早期損傷是否導致細胞凋亡或壞死。該過程包含了細胞因子、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶、抗氧化劑和繼發免疫反應。其中細胞因子系統對維護下游平衡起重要的作用[2，8]，細胞因子主要分TH1型和TH2型。

本研究結果顯示，與對照組比較，藥物性肝炎組的血清IL-10水平相對較低、而血清IFN-γ水平相對較高（均P＜0.01）。提示，抗結核藥物引起的藥物性肝炎患者血清中IFN-γ水平升高，IL-10水平降低，考慮其可能的原因是：藥物與肝內的自身蛋白結合后可形成蛋白-半抗原復合物，或者在藥酶系統（如細胞色素P45系統）的參與下，進行生物轉化后并與載體蛋白相結合，通過抗體依賴細胞毒作用，激發細胞免疫，導致肝臟損傷。當肝細胞受到破壞時，蛋白-半抗原復合物被釋放到細胞外，通過與MHC分子結合而被T細胞作為外來抗原識別，釋放相關的細胞因子，吸引CD4T淋巴細胞和單核遷移，誘導巨噬細胞成熟，作用于表達抗原靶點的肝臟細胞，從而引起肝臟損害。本研究結果還顯示，ALT200～400 U·L-1組、ALT＞400 U·L-1組血清 IFN-γ 水平均明顯高于 ALT＜200 U·L-1組（P＜0.05 或 P＜0.01），ALT 200～400 U·L-1組、ALT＞400 U·L-1組血清 IL-10水平與ALT＜200 U·L-1組比較差異均無統計學意義（均 P＞0.05）。 表明，隨著 ALT的升高，血清 IFN-γ水平有上升趨勢。細胞免疫反應越強，肝損害越嚴重[10-11]。故對于此類患者采用免疫反應調節劑及抗IFN-γ抗體治療可能有一定的療效。

總之，免疫細胞之間的調節關系十分復雜，而細胞因子是主要的信號傳遞分子。細胞因子之間存在許多正負反饋，互相影響，互相制約。另外，由于細胞因子網絡的復雜性，有關藥物性肝炎患者細胞因子的更多信息有待進一步研究。

本文承蒙鄧國防副主任醫師的指導，特此致謝！

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