椎間孔鏡技術與開窗手術在 LDH中療效分析

喬建民,孫月釗,李 偉

(佳木斯大學附屬第一醫院,黑龍江 佳木斯 154003)

經皮穿刺椎間孔鏡術[1]是在局部麻醉下,通過側臥位或俯臥位經皮穿刺,進行椎間孔鏡下將突出的損害的腰椎間盤組織鉗夾取出,進而達到對神經根的減壓和對硬膜囊的松解的新興微創技術。該技術具有創傷程度小,視野清晰度高,并發癥非常少 ,恢復很快,費用較其他手術低等優點,近年來得到廣大脊柱外科同道的青睞。下面就該技術能否在臨床上全面推廣,能否具備確切療效,下面就搜集我院骨科2011-03～2012-11期間收治的腰椎間盤突出癥病人,其中22例采用經典開窗手術,11例采用經皮椎間孔鏡手術,療效對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

22例腰椎間盤突出癥患者作為對照組,使用經典的開窗手術 ,男 15例 ,女 7例 ,年齡 31～85歲 ,平均 52.3歲。隨訪 3～15個月平均 6.6個月 ,突出節段 L2～3,1例 ,L3～4,2例 ,L4～5,12例 ,L5～ S1,5例。全部俯臥位下行經典的開窗手術,均采用氣管內插管全身麻醉,其中手術時間 70～130min,平均93min,術后臥床時間 8～15h,平均 9.5h,術后住院天數 7～17d,平均11.5d,另外 11例腰椎間盤突出癥患者作為研究組,使用經皮椎間孔鏡 手術 ,男 7例 ,女 4例 ,年齡 23～68歲 ,平均 49.5歲 ,隨訪 4～ 11個月 ,平均隨訪 6.4個月 ,突出節段 L2～3,1例 ,L3～4,2例,L4～5,5例,L5～ S1,3例,采用局部侵潤麻醉,在 側臥位下行經皮椎間孔鏡手術,其中手術時間55～ 125min,平均70min,術后臥床時間4～6h,平均5.2h,術后住院天數1.5～ 7d,平均3.5d,所選病例具備明顯手術指征。

1.2 方法

1.2.1 椎間孔鏡技術:擺體位:側臥或俯臥位,本文以側臥為例,側臥位時,手術相應椎體節段身體下可以墊枕,有利于開放患者術側椎間孔,重力作用可以使硬膜囊偏向對側有利于術著操作[3]。俯臥位時,應墊好頭墊,腋墊,胸腹墊,保持腹部懸空,以減少腹部壓力減少術中出血。

C型臂定位:以 THESSYS技術操作為例,在 C型臂引導下,分別標定棘突中心線和責任椎間盤上緣的水平線,側位透視下沿椎間隙傾斜方向標定一條經下位椎體后上緣的側位線,該側位線與經椎間盤上緣水平線的交點為穿刺點。側位透視下,在患側關節突外緣標定安全線(穿刺點不能低于或接近安全線,否則可能傷及腹腔臟器及大血管)。對 L5～S1椎間盤的話應注意:首先沿髂嵴上緣畫出髂嵴輪廓線,標定雙髂嵴最高點連線和經 L5～ S1椎間盤上緣的水平線,側位透視下標定一條經 S1上關節突到 S1椎體后上緣的側位線,該側位線與髂嵴最高點連線的交點即為穿刺點,穿刺方向為 S1椎體后上緣,通常穿刺 外展角 (L4～5:30～ 40度,L5～ S1:40～50度)穿刺點大約在脊柱后正中線旁開12～14cm處。

碘伏消毒,鋪無菌巾,配置0.5%～1%濃度的利多卡因,逐層局部侵潤麻醉。

穿刺與造影:對 YESS技術操作而言,有一個“安全三角”,該三角區的前外側邊界由出口神經根組成,內側邊界延伸為硬膜囊外側緣,下位椎體上終板邊緣則被認為是三角區的下邊界[1]。YESS技術操作思路:即經過皮膚,皮下脂肪組織,肌肉來到安全三角處,將穿刺針穿入椎間盤內進行操作,因此,該技術主要適應證為包容性椎間盤突出或部分后縱韌帶下型椎間盤突出。對于其他類型的 LDH則需要 THESSYS技術來操作完成,特別是椎間孔內和椎間孔外的極外側型腰椎間盤突出。THESSYS技術操作是在反復的正或側位 X線透視定位下,確定好最佳進針點后,用適當的穿刺針沿已經定位好的標定線方向穿刺依次通過皮膚˙皮下˙肌肉組織˙至下位椎體的患側上關節突前下緣,并緩慢在患側關節突周圍注射體積分數0.5%～ 1%的利多卡因2～ 6mL。將前端稍彎曲的穿刺針通過小一些號的穿刺針經椎間孔插入椎間隙或脫出的椎間盤內椎間盤造影。拔出針芯注入 3～5：1的造影劑作用原理,就是根據酸性亞甲藍造影劑可以對酸性退變髓核組織具有親和性的特殊作用,將退變壞死的髓核組織染成深藍色,而正常的髓核組織及纖維環僅呈淡藍色,神經組織卻不染色,這樣有助于定位有區別性的切除椎間盤髓核組織[4]。目的是進行椎間盤造影及手術過程中疼痛復制試驗,再次誘發患者腰腿痛及患肢放射性疼痛的癥狀以進一步驗證診斷。

建立工作通道,鏡下操作:YESS技術操作:是經 18號針插入導絲,以導絲為中心切 7～8mm的直切口,將特制錐狀導棒沿導絲插入到纖維環上,在 C臂透視下,用骨錘將導棒擊入椎間盤內,沿導棒置入工作套管內,取出錐狀導棒 ,經工作套管置入椎間孔鏡。操作步驟基本完成,接下來就是對病變組織的鉗取,注意與正常組織的區分,及時與患者溝通交流,以免損傷正常神經組織。

THESSYS技術操作:Hoogland教授團隊針對 YESS技術在非包容性 LDH治療上存在的種種局限性,該團隊潛心研究自主設計了一套不同直徑的椎間孔絞刀及輔助器械,通過逐級絞除責任椎體的部分上關節突前下緣的骨質結構,來進一步擴大椎間孔,為下一步工作通道的創建做準備,然后將工作套管直接置入椎管內,在椎間孔鏡直視下經硬脊膜前隙直接取出脫出或游離的間盤組織。觀察責任椎間盤纖維環和髓核,退變受損的髓核及纖維環組織被先前注入的亞甲藍造影劑先染成藍色,而未受損組織卻未被染色,這種著色技術是整個 THESSYS技術包括 YESS技術操作過程中的關鍵環節,直接影響到手術的成敗及并發癥的嚴重程度,所以要求染色環節務必要做到確切到位準確無誤,剛開始做該類手術時需要將染色劑配的濃度高一些,摘除病變髓核后要將工作套管從工作通道緩慢退出,探查行走神經根及出口神經根完好無損后,將神經根周圍藍染突出間盤組織直接、徹底去除[5]。然后打開水通道反復沖洗殘存的髓核及纖維環組織,注意要即時射頻止血,最后還要封閉并且成形開窗破損的纖維環,拔除外套管后,仔細清點無誤后,無菌敷貼包扎小切口,手術結束。

1.2.2 經典開窗手術方法:手術采用氣管內插管全身麻醉,患者取俯臥位 ,腹部懸空,C臂透視確定責任椎間隙,標記體表位置,常規消毒鋪巾,以責任椎間隙為中心切大約長3cm的切口,緊貼棘突剝離患側骶棘肌,多裂肌等棘突旁肌肉顯露椎板間隙小椎板拉勾插于橫突間上下關節突關節外,牽開椎旁肌,清除椎板及椎間隙軟組織,用椎板咬骨鉗咬除病變間隙上下椎板骨質各一小部分,形成一個直徑為1～1.5cm的窗口,分離切除其間黃韌帶顯露硬膜囊及神經根,如果發現側隱窩及神經根管狹窄,先擴大側隱窩及神經根管,使神經根不受壓,以可松動 0.5～ 1.0cm為度,在面片保護下,神經拉勾牽開神經根,暴露突出的椎間盤,小尖刀十字切開后縱韌帶及纖維環,髓核鉗取出髓核組織,20mL注射器注射生理鹽水沖洗椎間隙,清除殘存髓核組織,檢查見硬膜囊及神經根受壓松解滿意,沖洗創口,充分止血,置引流管或引流條一根,關閉切口。

兩種手術方式采用改良 Macnab療效評定標準來比較優良率。即優:癥狀完全消失,恢復原來的工作和生活,良:有輕微癥狀 ,活動輕度受限,對工作生活無影響,可:癥狀減輕,活動受限,對工作生活無影響,差:治療前后無差別,甚至加重。

1.3 統計學處理

采用四各表資料的 Fisher確切概率法,優良率=(優+良)例數 /總例數。

2 結果

見表1。

表1 兩組病例術后優良率對比分析

還不能認為兩種手術方式在治療效果的優良率上有差別 (P＞ 0.05)并且經皮椎間孔鏡技術較經典的開窗手術麻醉風險小,手術創傷程度小,手術時間短,術后恢復快等優點,在手術效果上的優良率無差別,可認為術后經皮椎間孔鏡手術方式與經典的開窗手術方式在治療效果上無明顯差異,經皮椎間孔鏡手術作為一種新興手術方式可以在臨床上推廣發展使用。

3 討論

1998年美國的 Anthony Yeung醫生首創 YESS技術;2002年德國的 Hoogland教授在 YESS技術基礎上提出THESSYS技術。使得該項技術從經 Kambin(即安全三角)三角進入椎間盤內行椎間盤內松解和減壓,發展到經椎間孔進入椎管內直接行神經根松解和減壓,來達到治療目的。從只能治療單純的包容性腰椎間盤突出(YESS技術),發展到能完成各種類型腰椎間盤突出或者簡單脫出的摘除及椎間孔狹窄的經皮椎間孔擴大成形術(THESSYS技術),使椎間孔鏡技術走向相對成熟,可操作性強,適應證更加廣泛。北京306醫院在國內首家先引進該先進技術,另外在第三軍醫大學新橋醫院周躍教授及其團隊,另外還有解放軍309醫院白一冰教授等全國范圍內一大批知名學者專家的不斷努力探索和積極推動下,我國的椎間孔鏡技術得到了長足的發展,并越來越引起全國范圍內脊柱外科界同仁的極大關注。適應證與禁忌證:適應證:保守治療無效的腰椎間盤突出或脫出癥,尤其是青壯年人群。禁忌證:①腰椎間盤突出癥伴有腰椎滑脫或不穩或發育性椎管狹窄,②實驗室檢查異常及局部皮膚條件差者,③病史較長,突出間盤組織鈣化粘連較重。

THESSYS技術與 YESS技術具體操作過程中要根據手術操作步驟,使患者保持清醒與患者及時必要的溝通,特別是穿刺針及工作套管逐步置入患部時,詢問患者是否出現疼痛加重等異常感,是否出現神經根性的過電樣疼痛的表現,囑患者及時向手術者報告,以確定是否下肢放射疼還是腰臀部疼,明確所清除組織非神經根組織,確保手術準確摘除責任間盤損毀髓核組織,確保神經根的安全無損。

對髂嵴較高的 L5～S1椎間盤突出癥,如髂嵴上緣超過 L4椎體中段或上緣,由于髂嵴遮擋,穿刺有難度,可俯臥位下經后路通過黃韌帶入椎管進行鏡下操作,注意次入路時要求椎板間隙不宜過窄,過窄也能導致手術失敗。

困難病例,有高髂嵴 L5～ S1椎間盤,肥胖病人,退變性側彎畸形,突出椎間盤向頭側游離,此類患者應更加細心周到對待。

術后處理:術后患者臥床6h左右,可下地佩戴腰圍行走,積極結合直腿抬高與牽拉神經根的練習 ,起到防止神經根粘連的作用,6周內避免腰部的過度勞累活動,以使得給肌肉肌腱韌帶等軟組織充分的恢復愈合時間[6],在這期間背部過伸的肌肉鍛煉可以適度進行,不適隨時到骨科門診找專業醫生指導。

并發癥及預防:THESSYS技術與 YESS技術主要可能出現的并發癥有:實施手術后的創口感染,感染一般很少出現,另外還有相應腰骶神經根的損傷也很少見,一般通過手術過程中術者要及時與患者溝通,對解剖及手術過程熟練醫生來說都可避免,以及少見的后腹膜血腫等。當然對于術前要熟悉解剖、充分估計到術中可能出現緊急情況,及應急處理方法,都應有所準備 ,以免術中手忙腳亂。術中保持患者清醒及時準確的配合手術操作是預防神經根損傷的關鍵。

總體來看,PTED治療椎間盤突出癥,前景美好,具有恢復快、并發癥少,創傷小、效果好,是椎間盤突出癥治療階梯性診療中的重要手段。雖然 PTED安全性高,但術中透視次數過多,對解剖知識要求較高,學習曲線較長,操作難度較大,因此,應當嚴格按照適應證選擇合適病人,慎重開展。相信,隨著該技術的不斷完善,新材料、新技術的不斷發展,其手術適應證也將不斷擴展。

[1]丁悅,賀石生.經皮穿刺椎間孔鏡在腰椎病變中的應用進展 [J].中國微創外科雜志,2011,11(8):749-750

[2]黃曉琴,唐如翠.38例側臥位經皮椎間孔鏡手術配合體會 [J].檢驗醫學與臨床,2011,8(4):490

[3]楚磊,晏錚劍,陳亮,等.不同體位下經皮椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥的比較 [J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(2):167

[4]李振宙,吳聞文,侯樹勛,等.側后路經皮椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環成形術治療椎間盤源性腰痛[J].中國微創外科雜志,2009,9(4):334-335

[5]劉寶平,何強,范先東,等.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥療效觀察 [J].人民軍醫,2011,54(6):472

[6]劉寶平,何強,范先東,等.PTED治療腰椎間盤突出癥的前瞻性分析 [J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(7):614

[7]喬建民,杜勇,李偉.傷椎椎弓根固定椎板減壓,在胸腰椎爆裂骨折中的作用和療效觀察 [J].黑龍江醫藥科學,2010,33(6):50