小兒經皮肺動脈瓣成形術84例的回顧性分析

陳麗娟

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江 杭州 310000

肺動脈瓣狹窄 (PS)指肺動脈瓣增厚，交界處粘連或者瓣上、瓣下發育不良，致使心臟收縮時，瓣膜張開受限，右心室向肺動脈的射血受阻的疾病，是常見的先天性心臟病之一。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本組84例PS患兒中輕度狹窄53例，中度狹窄15例，重度狹窄16例。均經臨床、心電圖、X射線胸片、超聲心動圖檢查確診為先天性PS。根據PTG將肺動脈瓣狹窄分為輕度：PTG＜50 mm Hg，中度：PTG 50～79 mm Hg，重度：PTG≥80 mm Hg。(1 mmHg=0.133 kPa)

1.2 方法 常規行右心導管檢查和右室造影，測量RVP、PAP、PTG，根據PTG了解狹窄程度;觀察肺動脈、瓣葉和瓣環發育情況和右室流出道是否繼發狹窄和程度，測量肺動脈瓣環直徑，選擇合適的球囊，按常規操作行PBPV術，球囊擴張后重復右心導管檢查，記錄肺動脈至右室的連續壓力曲線，測量跨瓣壓差，比較PBPV前后肺動脈瓣開放、射流情況及右心室漏斗部是否存在反應性痙攣表現，療效滿意者撤出導管。療效評價標準：術后PTG≤25 mmHg為優，25 mmHg～50 mmHg為良，＞50 mmHg為差或在原有基礎上下降≥60%為滿意療效。

1.3 統計學分析 所收集資料采用SPPS17.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，正態資料兩樣本均數間的比較用配對t檢驗，否則行秩和檢驗。

2 結果

2.1 84例PS術后的PTG和RVP均較術前明顯下降，但PAP手術前后無明顯變化 (P＞0.05)。術后PTG為輕度＜中度＜重度 (見表1)。術后即刻療效67例 (79.76%)為優，13例(15.48%) 為良，4例為差，優良率達95.24%(見表2)。

表1 84例PS患兒PBPV前后RVP、PTG對比 (±s)

表1 84例PS患兒PBPV前后RVP、PTG對比 (±s)

PS分型 病例數RVP PTG P術前 術后 術前 術后 值輕度 PS 53 54.87 ±9.592 34.75 ±9.913 32.26 ±7.947 12.00 ±7.976 0.000中度 PS 15 75.67 ±6.986 38.60 ±10.722 53.93 ±6.713 16.73 ±11.380 0.000重度 PS 16 124.50 ±33.407 60.00 ±22.943 103.25 ±36.106 38.56 ±23.855 0.000

表2 PBPV術后即刻療效［n(%)］

2.2 選擇不同的B/A進行PBPV，術后PTG較術前明顯下降 (表3)。±s)

表3 不同B/A比值的PS患兒PBPV前后PTG對比 (

3 討論

1982年，美國Kan等［1］首次報道PBPV治療PS獲得成功，現已成為治療PS的首選方法。PS的主要病理生理為肺動脈出口狹窄，使右心室排血受阻，右心室收縮期負荷增加，肺動脈壓力正常或減低，狹窄前后有收縮期壓力階差，日久可引起右心室肥厚，甚至右心衰竭。PBPV主要是借助球囊快速充盈時產生的壓力將粘連融合的瓣膜撕裂，從而使狹窄的瓣孔擴張，解除肺動脈狹窄。本文通過對84例行PBPV的患兒進行回顧分析，發現所有PS術后PTG和RVP均較術前明顯下降，80/84(95.24%)達到優良標準，4/84(4.76%)為差，PBPV療效顯著，但輕中度的療效較重度理想，其中輕中度PS的優良率為100%，重度PS優良率為75%，說明肺動脈瓣狹窄的嚴重程度是影響療效的關鍵因素之一。本文中1例為出生6天的新生兒，診斷為極重度PS+肌部VSD+ASD+左單冠畸形，術中升主動脈造影可見冠狀動脈均起源于左冠竇，總干分出后可見左右冠發出，未見右冠狀動脈右室逆向供血，右室造影可見極重度PS，肺瓣增厚，瓣口約1mm，瓣環約7mm，選擇10mm×30mm球囊擴張，擴張后再次右室造影，可見右室腔容量明顯增加，肺動脈瓣開放程度較前明顯增大，PTG由術前151mmHg降為 52mmHg，RVP由術前 167mmHg降為69mmHg，效果顯著。趙乃錚等［2］報道10例嬰幼兒重癥肺動脈瓣狹窄 PBPV后 PTG由術前 (8.28±2.32)kPa降為(3.72 ± 1.53)kPa，RVP 由 (10.99 ± 1.81)kPa 降 為(5.76±1.71)kPa。我們對于部分 PS合并 ASD或 (和)VSD的患兒，采取先做PBPV，再做ASD、VSD封堵術，手術均獲得成功。李魏等［4］報道63例復合型先天性心臟病的介入治療，糾正心臟復合畸形，具有良好的治療效果。國內相關報道稱選擇合適的球囊/瓣環比值也是影響手術療效的重要因素，認為最佳比值為 1.2 ～ 1.4［1，2］，瓣膜比值過小，瓣膜狹窄解除常不理想，如果過大，可造成肺動脈瓣關閉不全。李渝芬報道［3］稱瓣膜狹窄重者，其比值可偏小，瓣膜發育不良型PS者選擇的球囊/瓣膜比值偏大。本文也對不同球囊/瓣膜比值進行分組分析，發現比值1.2～1.4的療效明顯，與報道一致。PBPV手術的成功需手術者掌握嫻熟的手術技能，嚴格的手術指征，充分的術前準備，對肺動脈瓣狹窄的程度、部位、特點，做好精確的定位和定量診斷，選擇合適的球囊及充盈壓力，避免球囊反復多次擴張，以減少并發癥的發生。

總而言之，經皮球囊擴張成形術適用于不同狹窄程度的PS，術后效果顯著，其避免了開胸創傷大、全身麻醉及體外循環等高風險因素，操作簡便易行，療效可靠，該方法已成為治療先天性肺動脈瓣狹窄的首選方法。

［1］ Kan JS，White RI Jr，Mitchell SE，et al.Percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty：a new method for treating congenital pulmonary-valve stenosis.N Engl J Med，1982，307(9)：540-542.

［2］趙乃錚，王大為，王鳴鳳，等.嬰幼兒重癥肺動脈瓣狹窄經皮球囊肺動脈瓣成形術［J］.實用醫學雜志，2009，25(16)：2725-2726.

［3］李渝芬.小兒幾種最常見先天性心臟病介入治療的若干臨床問題［J］.中國實用兒科雜志，2007，22(2)：89-92.

［4］李魏，張玉順，杜亞娟，等.復合型先天性心臟病的介入治療［J］.重慶醫學，2008，37(23)：2699-2700.