下頜髁突骨折切開復位內固定治療32 例臨床分析*

王懷元，張朝奎，郭維志，李紅良

(淮北礦工總醫院口腔科，安徽淮北 235000)

髁狀突是下頜骨骨折的好發部位之一。髁狀突骨折手術治療的療效明顯優于非手術治療［1，2］，但髁狀突不同部位骨折的手術方法和預后有較大差異。髁突骨折由于骨折部位、骨折線的方向、骨折的程度、髁突的移位程度、是否脫位以及骨折的時間等情況各有不同，須采用不同的手術進路和內固定材料。作者自2005年1月～2006年12月采用切開復位治療髁狀突骨折32 例44 側，效果滿意。為臨床選擇治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1994～2004 共收治32 例44 側髁狀突骨折病例，年齡19～46 歲，平均年齡28.2 歲。男26 例，女6 例。雙側骨折12 例，單側骨折20 例，其中骨折時間在1 個月以上(陳舊性骨折)5 例，骨折時間少于1 個月27 例。患者中單純髁狀突骨折11 例，合并下頜骨其他部位骨折21 例。全部病例均有張口受限，咬頜關系紊亂癥狀，均經X 線片，CT 檢查確診為髁狀突骨折。髁頭骨折7 側，髁頸骨折19 側，髁頸下骨折6 側。骨折塊脫位或移位角度都大于30度。

1.2 手術方法

所有手術在鼻腔插管全身麻醉下進行。根據骨折類型選擇耳屏前人路或頜下人路。本組病例中耳屏前切口切開復位鈦板固位44 側，頜下切口切開復位鈦板固位7 側，頜下聯合耳屏前切口鈦板固位1側。耳屏前人路:沿耳屏前皮膚皺璧作長約5cm 切口，上端在耳輪腳前稍呈弧形彎向發際內，下端不超過耳垂平面。切開皮膚、皮下組織，避開或結扎穎淺動靜脈，在外耳道軟骨和腮腺后緣之間鈍性分離，將腮腺上部向前牽開，沿顆淺筋膜向下分離至關節囊外側，被動開閉下頜觸及升支殘端，作T 形切口或弧形切口進人關節下腔，剝離升支殘端骨膜，顯露骨折斷面。用一大布巾鉗置于下頜角處將下頜升支向下牽拉，經擴大的關節間隙在穎下區尋找移位的髁狀突骨折片。仔細剔除骨折斷面纖維粘連，使骨斷面平滑，盡量保護骨折片的翼外肌附著，進行解剖復位。無法解剖復位的骨折片將骨折片游離取出，進行游離復位。將骨折片按原位置和方向復位滿意后，彎制微型鈦板使之與骨面貼合堅強內固定。鈦板應放在髁頸后外側緣作張力帶固定。分層縫合，加壓包扎。頜下入路距下頜角下2.0cm 處切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，將上述軟組織瓣向上翻開至下頜骨下緣，結扎頜外動脈和面前靜脈，注意保護面神經下頜緣支。切開骨膜，剝離，用大號巾鉗置于下頜角處將下頜升支向下牽拉，暴露骨折斷端。術中將1.0 cm 以上的髁突骨折片置入原位以恢復正常解剖形態，用微型鈦板固定。固定時，咬合關系恢復。用兩塊四孔鈦板固定。盡量避開髁突前后斜面，最好把鈦板固定在非功能面上。同時將關節盤恢復到解剖位置上。將其復位，分層嚴密縫合。在關節囊留置引流條24～48 h，同時做頜間牽引，術后第1、2 天內隨時調整關系。在關系良好的情況下頜間固定7～10 d。術后流質飲食1周，1 周后行張口訓練，1月后普食。

1.3 評價指標［3］

1)開口度:分別在術前、術后3 個月、術后6 個月測定，以mm 表示;2)張口型:在測量張口度的同時，測量上下頜中線之間的水平距離，單位為mm;3)咬合關系:與張口度同期進行，檢查咬合關系改善情況;4)X 線檢查:拍攝曲面斷層片、下頜張口后前位片、CT 片觀察髁突的變化，必要時行三維CT重建，使髁突的位置更加直觀;5)測量咀嚼力(計量):普食為優，軟食為良，流質較差;6)面神經損傷和關節及其周圍肌肉彈響、疼痛等。

2 結果

2.1 開口度

術前平均開口度26.5 mm，術后各次復查開口度均有不同程度的增加，經t 檢驗，P ＜0.01;而3 個月和6 個月時的平均開口度之間無統計學差異(見表1)。

2.2 開口型

術前開口型平均偏患側5.9 mm，術后各次復查有顯著改善(見表1)。

表1 手術前后張口度和張口型的變化(mm，－(－m)±s)

2.3 咬合關系

29 例(90.6%)術后咬合關系恢復正常，1 例(3.1%)術后因感染或固定螺釘脫落出現咬合關系紊亂，牽引后下頜后縮，咬合關系不理想。

2.4 影像學檢查

29 例髁突無移位，骨折無錯位，髁突表面無明顯吸收現象，其中2 例螺釘、鈦板松動，髁突有再移位，但角度＜30°。

2.5 咀嚼力及面神經損傷

術后3 個月、術后6 個月，咀嚼優良率29 例，較差3 例。2 例3 側面神經損傷，其中1 例顳支損傷，1 例下頜緣支損傷，術后3 個月均完全恢復。

3 討論

隨著現代人生活節奏提高，交通事故和礦山工傷的增加，口腔頜面創傷嚴重地威脅著人類的健康，以致影響到人口素質及其生存質量。隨著社會的不斷發展，頜面部創傷患者日益增多，髁突作為下頜骨骨折的好發部位之一，其增長也成為必然。

到目前為止，被最多引用的是1983年Zide 和Kent 提出的手術治療的絕對適應證標準［4－6］1)髁突頭脫位進入顱中窩，或進入顳窩且伴有功能障礙者;2)關節內異物;3)髁突頭外側移位穿破關節囊者;4)傷后1 周仍無法開口或恢復比常咬合關系，且伴有明顯骨阻礙者;5)復合型損傷，如槍傷等。一般來講是越早越好，臨床上超過2 個月的骨折行翼外肌解剖復位和關節功能重建將非常困難。在無法即刻明確閉合性治療效果的情況下，可先行閉合性治療，5～7d 后進行下頜功能評估、尤其是咬合功能。如功能較差，則應考慮手術治療［7，8］。

本組病例均為骨折片移位明顯，成角或髁狀突脫出于關節窩外者，手術均采用口外切口。選擇合理的手術可以符合面部美觀要求，距離骨折部位最近，同時避免不必要的負損傷。髁狀突骨折后，骨折片受翼外肌牽引，大多位于升支前內側，復位困難。對骨折片移位明顯，術中不能直接復位者，行髁狀突游離再植術。黃勝興［9］等報道，髁狀突游離復位可較好地重建穎下頜關節結構，有效地恢復頜胎功能，損傷較輕。術中應盡量爭取手法復位，貫徹國際內固定研究協會倡導的無創外科原則，保存關節囊和翼外肌附著，減小創傷，保存骨膜，保護血運，以利骨創的愈合和穎下頜關節功能的恢復。在骨折固定時，必須保持復位的穩定性。本組20 例在髁狀突后外測緣行單板固定，12 例行雙板固定。影像學復查髁狀突再移位、成角畸形僅發生在單個微型鈦板固定病例。因此，切開復位盡可能行雙板內固定，以期達到理想的三維穩固，這樣才能拮抗強大的翼外肌牽拉及適應關節復雜的應力改變。

本組病例術后出現面神經損傷2 例。面神經位于手術區域內，由于術中機械牽拉，不可避免的傷及面神經。但均為暫時性面癱，術后給予營養神經類藥物口服，患者的面癱癥狀在術后1～3 個月內均消失。術中注意不能過度牽拉軟組織，對于選擇耳屏前切口的病例，一定要注意切口下端不能超過耳垂下緣平面。對于選擇頜下切口的病例，切開頸闊肌后無須解剖下頜緣支，而是將下頜緣支挾裹在頸闊肌、頸深筋膜淺層及骨膜中一并向上牽拉，即可減少下頜緣支的損害。

總之，通過臨床研究發現，利用解剖復位微型鈦板內固定治療髁狀突骨折復位準確，固定可靠、安全。臨床療效滿意，并發癥少。手術方式和合適的進路是愈合前提。而內固定也非常重要。良好的固定有利于骨折的愈合，防止發生再移位。合理選擇手術適應證和規范的手術操作是避免手術并發癥的關鍵。

［1］Ellis LIIE，Throckmorton GS，Palmieri C，et al.Open treatment of condylar process fractures:assessment of adequacy of repositioning and maintenance of stability.J Oral Maxillofac Surg，2000，58(1):27－32.

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［3］Raymond JF，Rohert VW.Oral and maxillofacial trauma［M］.Second Edition，WB.Saunders Company，1997:527.

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［5］徐兵，姚隆浩，唐友盛，等.翼外肌——髁狀突骨折開放手術功能恢復的關鍵［J］.口腔頜面外科雜志，2001，1 1:26－19.

［6］Editorial .Mandihular condylar fractures:a.consensus［J］.Br J Oral Maxillofac;Surg，1999，37:87－89.

［7］高純.治療下頜骨髁狀突骨折的遠期療效報告［J］.中華口腔醫學雜志，1989，24(4);228－229.

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