超聲引導下經胸前區腋靜脈置管術在神經外科手術中的應用

黨丹丹 車薛華 徐振東 王涌 梁偉民

(復旦大學附屬華山醫院麻醉科，*超聲科，上海 200040)

神經外科后顱窩手術具有手術難度大、耗時長、對顱內壓要求高等特點，而顱底豐富的血管分布增加了這類手術出血的風險，因而術中體液轉移較大，圍手術期容量控制較難。建立中心靜脈通道不僅有利于術中監測中心靜脈壓，還有助于整個圍手術期的液體控制和藥物的應用。常用的建立深靜脈通路的途徑有頸內靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈等，每一種途徑都有優缺點。頸部的穿刺會影響后顱窩手術的切口范圍，鎖骨下靜脈穿刺導致氣胸的風險較高，而經胸前區腋靜脈穿刺是近期被關注較多的入路［1］。本研究嘗試在超聲引導下，將腋靜脈穿刺置管術運用于神經外科后顱窩手術，并對其安全性和有效性作出評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇復旦大學附屬華山醫院麻醉科2013年1月至3月期間10例擇期行后顱窩腫瘤切除術患者，其中男性4例，女性6例，年齡18～65歲。所有患者均在超聲引導下行經胸前區腋靜脈穿刺置管術。手術患者均簽署知情同意書。

1.2 設備與方法 采用ALOKA SSD-4000超聲儀，凸陣探頭，探頭型號:UST-9104-5，探頭頻率:5 MHz。深靜脈導管采用單腔中心靜脈導管(穿刺針管徑16 G，長度6.5 cm，導管管徑16 G，長度20 cm)。患者取仰臥位，備薄枕墊于右側肩胛骨與上臂之間，頭轉向穿刺對側，上肢輕度外展使腋靜脈處于拉伸狀態。標記喙突內側緣。超聲探頭置于靠近鎖骨中1/3下方喙突內側區域，定位該處神經血管束及胸膜位置，確定腋動靜脈。以該區域為中心作消毒并鋪無菌洞巾，超聲探頭套無菌套后備用。穿刺點周圍作局部浸潤麻醉。穿刺前再次用二維超聲對鎖骨下區神經血管束的位置、走行(橫截面、縱切面及頻譜多普勒圖像)進行觀察以確定腋動脈、腋靜脈和胸膜(圖1～2)。將腋靜脈圖像調整至探頭中央，探頭以中點為圓心順時針旋轉約90度從而獲得清晰的腋靜脈縱切面圖像。采用平面內技術進針，進針角度與皮膚呈45～60度，于直視下顯示針尖進入腋靜脈(圖3)，回抽有血后，置入導絲，退出穿刺針，擴張器擴張皮下組織，置入中心靜脈導管。置管深度=身高(cm)/10-2(cm)。置管后，超聲確認導管在腋靜脈內(圖4)。術后行肺部CT檢查以排除氣胸。用貼膜固定導管。記錄穿刺的成功率、穿刺次數以及術中損傷動脈和氣胸的發生率。

圖1 超聲下腋動脈、腋靜脈及胸膜橫截面圖像

2 結 果

所有患者均順利完成穿刺，穿刺成功率為100%，穿刺次數均≤2次，操作中無一例發生誤穿動脈。術后肺部CT檢查未發現氣胸。患者情況見表1。

表1

3 討 論

以往，后顱窩手術大多采用頸內靜脈穿刺置管。頸內靜脈是頸部最大的靜脈，在頸靜脈孔區續于乙狀竇，伴隨頸內動脈下降，在胸鎖關節后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。頸內靜脈中段位置表淺且與重要毗鄰器官相距較遠，因而定位容易，穿刺成功率高，并發癥少。但后顱窩手術作為一類特殊神經外科手術，其腫瘤位置通常較深，顱內壓偏高，且手術入路多選擇枕后乙狀竇入路，有時，由于腫瘤位置關系，切口或可延至乳突下方。頸內靜脈穿刺不僅會影響手術切口范圍，而且，由于穿刺時需頭低腳高位，亦會增加患者的顱內壓。而腋靜脈穿刺位置遠離頸部，不影響手術的切口范圍，且穿刺過程中無需頭低腳高位，不會增加顱內壓，使手術更為安全。此外，神經外科手術患者術后需要長期護理，腋靜脈置管不影響患者頸部和上肢活動，不僅增加患者的舒適度，同時更便于長期護理。

鎖骨下靜脈是神經外科手術中另一種常用的深靜脈置管入路。該置管方法不影響后顱窩手術切口范圍，同時可以減少導管感染和靜脈血栓形成的發生率，但其氣胸發生率較高。腋靜脈穿刺最早由Taylor等［2］最先應用于重癥患者，此后 Gayle 等［3］開始將實時超聲技術運用于腋靜脈的穿刺。從解剖角度分析，腋靜脈應較鎖骨下靜脈有更高的安全性。鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，遠端起于第一肋骨外側緣，成人長3～4 cm。靜脈前面為鎖骨內側緣，下面為第一肋骨寬闊的上表面，然后向內、向下、輕度向前跨越前斜角肌，最后與頸內靜脈匯合。靜脈最高點在鎖骨中點略內，此處靜脈可高出鎖骨上緣。鎖骨下靜脈穿刺入路多選擇鎖骨中內1/3交界處、鎖骨下方1 cm為進針點。此處壁層胸膜可向上延伸超過第一肋約2.5 cm，在穿刺時極有可能損傷胸膜造成氣胸。腋靜脈在血管神經束中位于腋動脈的前內側，在大圓肌下緣處由肱靜脈延續而來，至第一肋骨外側緣處向上續于鎖骨下靜脈，可分為三段。本組病例選擇腋靜脈第三段行穿刺置管，其走行自胸小肌上緣至第一肋，前方為鎖胸筋膜深層，外側為腋動脈，內側為第一肋間隙。選擇該段靜脈的好處有:(1)第三段較鎖骨下靜脈遠離胸膜，氣胸風險低;(2)第三段無胸小肌覆蓋，穿刺時不會損傷胸小肌;(3)如發生血管損傷，由于該段無胸小肌遮擋，更易行壓迫止血，血腫發生率低;(4)相對于鎖骨下靜脈穿刺，該處腋靜脈的表面更平坦，有利于超聲探頭的放置，更適合行超聲輔助下的靜脈穿刺;(5)相對于其他兩段腋靜脈，該段管徑更大，外徑為1.2 cm［4］。

既往選擇靜態超聲輔助行穿刺置管，即根據超聲結果描記體表投影后行盲穿法，此種方法雖然在一定程度上減少了并發癥，但由于無法判斷針尖走行，并發癥發生率仍較高。本研究在超聲引導下通過橫截面及縱切面的頻譜多普勒圖像判斷腋靜脈位置及走行，并觀察靜脈的可壓縮性，從而確認腋靜脈，提高了判斷的準確性及穿刺成功率。而選擇實時監測下平面內技術行穿刺置管，由于穿刺時可實時觀察針尖走行及進針深度，可避免誤入動脈及損傷胸膜造成氣胸，從而大大減少了并發癥。

本研究選擇10例后顱窩手術患者行腋靜脈穿刺置管，所有患者均置管成功，且患者均未發生誤穿動脈及氣胸等并發癥，初步證實其在神經外科后顱窩手術中的應用是安全和有效的。綜上所述，經胸前區腋靜脈穿刺置管可安全應用于后顱窩腫瘤手術患者。

［1］ Matthew CU，Subramanian S.Real-time multimodal axillary vein imaging enhances the safety and efficacy of axillary vein catheterization in neurosurgical intensive care patients［J］.Neurosurg Anethesiol，2013，25(1):62-65.

［2］ Taylor BL，Yellowlee L.Central venous cannulation using the infraclavicular axillary vein［J］.Anesthesiology，1990，72(1):55-58.

［3］ Gayle DD，Bailey JR，Haistey WK，et al.A novel ultrasoundguided approach to the puncture of extrathoracic subclavian vein for surgical lead pacemaker［J］.PACE，1996，19:700.

［4］ 王嘯.腋靜脈穿刺的應用解剖學［J］.四川解剖學雜志，2000，8(4):201-202.