關(guān)于家庭醫(yī)生式服務(wù)維護(hù)老年人健康的調(diào)查報(bào)告

耿 瀅

（鐵嶺衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，遼寧 鐵嶺 112000）

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人類平均壽命普遍延長，人口老齡化進(jìn)程加速。目前，我國60歲以上的老年人口已達(dá)1.6億，且以每年800萬人的速度遞增，從數(shù)據(jù)上判斷，我國不但進(jìn)入人口老齡化階段，而且進(jìn)入了老齡人口快速增長期，人口構(gòu)成發(fā)生了改變，老年人口所占比例越來越高。老齡人往往患多種慢性軀體疾病，與年齡有關(guān)的慢性非傳染性疾病患病率呈明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量，需要社會(huì)和家庭給予關(guān)注、照顧。我國是世界上老年人口最多的國家，所以對(duì)老年人的醫(yī)療保健和護(hù)理是我們當(dāng)前面臨的重要社會(huì)問題。

老年人是社會(huì)財(cái)富的創(chuàng)造者，是社會(huì)進(jìn)步的推動(dòng)者，是每個(gè)家庭的家長。俗話說，“家有一老，好比一寶”，老年人的健康狀況從一定意義上反映了整個(gè)社會(huì)人群的健康狀況。

2011.1 —2012.1 筆者以沈陽市方家欄、塔東、御龍3個(gè)社區(qū)的老年群體為調(diào)查對(duì)象，了解社區(qū)老年人患慢性疾病的狀況?，F(xiàn)針對(duì)老年人健康保健需求等內(nèi)容進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

社區(qū)人群研究樣本為沈陽市方家欄、塔東、御龍社區(qū)60歲以上（61～87歲）的老年人。共調(diào)查169人（男75人、女94人），發(fā)放問卷169份，有效收回169份，有效回收率100.00%。

1.2 調(diào)查方法

采用自行設(shè)計(jì)的問卷對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行資料收集，做統(tǒng)計(jì)學(xué)回顧分析，由筆者一人發(fā)放問卷。問卷調(diào)查內(nèi)容有被調(diào)查者一般資料、生活現(xiàn)狀、生活方式、日常活動(dòng)能力、健康狀況等。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

對(duì)調(diào)查資料結(jié)果進(jìn)行分類、匯總、分析等處理，用百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年人一般資料（見表1）

表1 社區(qū)老年人一般資料[n（%）]

2.2 社區(qū)老年人慢性疾病排序前5位情況（見表2）

表2 社區(qū)老年人慢性疾病排序前5位情況（多選）

2.3 社區(qū)老年人不良生活方式情況（見表3）

表3 社區(qū)老年人不良生活方式情況（多選）

3 討論

社區(qū)老年人中高血壓、冠心病、糖尿病的危險(xiǎn)因素為：文化程度，體育鍛煉少，超重，肥胖，吸煙，飲酒。其中，文化程度成為危險(xiǎn)因素可能與當(dāng)今社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的特點(diǎn)和需要有關(guān)。高文化程度者承擔(dān)了較大的工作壓力，加之不良的個(gè)人生活方式，忽略了對(duì)慢性疾病的預(yù)防和治療，從而對(duì)健康產(chǎn)生不良影響。因此，需要對(duì)這部分老年人群的健康及行為方式給予必要的關(guān)注和指導(dǎo)。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展改變了人們的生活水平，同時(shí)也改變了人們的膳食結(jié)構(gòu)，超重、肥胖人口比例顯著增加。由于人們普遍對(duì)合理飲食的具體內(nèi)容缺乏了解，促使高血壓病、糖尿病等一些慢性疾病的患病率有所增加。針對(duì)老年人慢性病患病率不斷升高的趨勢，我們應(yīng)在社區(qū)范圍內(nèi)開展健康教育，指導(dǎo)老年人生活方式、合理膳食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人的健康維護(hù)已成為不容忽視的問題，老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求也越來越高。為了更好地滿足老年人的健康需求、加強(qiáng)健康管理，我們將以家庭醫(yī)生式服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)行模式來維護(hù)老年人健康。

4 運(yùn)行模式

家庭醫(yī)生式服務(wù)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為單位，以全科醫(yī)生為核心，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)便捷的特點(diǎn)，按照分片包干、責(zé)任制管理的要求，在社區(qū)醫(yī)生與居民間建立相對(duì)穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，主要提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，在常見病、多發(fā)病診療和健康管理中發(fā)揮主體作用。

（1）家庭醫(yī)生式服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的必然趨勢。由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士以及對(duì)口支援醫(yī)院的專家組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)，共同開展家庭醫(yī)生式服務(wù)。

①第一步：發(fā)放聯(lián)系卡。在社區(qū)大力宣傳并張貼“我是您的家庭醫(yī)生”宣傳海報(bào)，發(fā)放家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)系卡，使社區(qū)居民知道自己的責(zé)任醫(yī)生，了解服務(wù)內(nèi)容，掌握聯(lián)系方式。居民一旦有問題，第一時(shí)間就能找到自己的責(zé)任醫(yī)生。家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容包括基本醫(yī)療、家庭病床、健康檔案、健康教育、健康促進(jìn)、老年保健、社區(qū)康復(fù)等。

②第二步：建立健康檔案。信息化支撐的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)平臺(tái)為居民建立了家庭健康檔案、個(gè)人健康檔案、電子病歷、個(gè)人生活方式檔案。服務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了智能提示功能，使醫(yī)生對(duì)社區(qū)居民的健康管理更加便捷，更加準(zhǔn)確。

③第三步：簽訂健康管理協(xié)議。把社區(qū)老年人、慢性病患者和高危人群作為家庭醫(yī)生式服務(wù)的主要服務(wù)對(duì)象。建立個(gè)性化的健康檔案，針對(duì)重點(diǎn)人群簽訂健康管理協(xié)議，實(shí)施契約式健康管理。

④第四步：提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的健康管理。對(duì)空巢、慢性疾病、行動(dòng)不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，讓老年人足不出戶即可享受診療服務(wù)。

（2）家庭醫(yī)生式服務(wù)是醫(yī)改的重要服務(wù)模式，是社區(qū)衛(wèi)生改革的一項(xiàng)新舉措。

①基本醫(yī)療，及時(shí)有效轉(zhuǎn)診，降低醫(yī)療成本。家庭醫(yī)生式服務(wù)改變了過去“坐堂門診”的做法，主動(dòng)上門服務(wù)，對(duì)患者提供及時(shí)的轉(zhuǎn)診、會(huì)診等服務(wù)；患者轉(zhuǎn)回社區(qū)后，為其提供社區(qū)醫(yī)療、康復(fù)、保健等服務(wù)以保證治療的連續(xù)性。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展適宜的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目，如按摩、拔罐、針灸、中藥等。對(duì)老年慢性疾病患者實(shí)行連續(xù)性、綜合性的管理及有效的隨時(shí)治療，提高了疾病管理效力，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)療成本。

②公立醫(yī)院，家庭醫(yī)生式服務(wù)的有力支撐。公立醫(yī)院派專家為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持已成為一種趨勢。公立醫(yī)院派專家到社區(qū)進(jìn)行實(shí)地交流，對(duì)口支援專家編入家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)中，專家通過參加團(tuán)隊(duì)的工作例會(huì)、疑難解答、帶教培訓(xùn)、遠(yuǎn)程會(huì)診等，提供技術(shù)支撐。提高了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，保證了團(tuán)隊(duì)服務(wù)質(zhì)量，節(jié)約了社區(qū)居民就診時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。

③團(tuán)結(jié)合作，不斷創(chuàng)新，醫(yī)患、護(hù)患之間更和諧，滿足老年人需求。家庭醫(yī)生式服務(wù)為社區(qū)老年患者提供了更為人性化、個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)，密切了醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系。家庭醫(yī)生式服務(wù)注重發(fā)揮社區(qū)護(hù)士的作用，對(duì)空巢老人、高齡老人開展社區(qū)護(hù)理指導(dǎo)，對(duì)有特殊要求的老年患者開展入戶治療，如放置鼻飼管、導(dǎo)尿管、注射、輸液等。為需要照料的老年人提供日間看護(hù)和上門服務(wù)，以社區(qū)不能自理或半自理老人和經(jīng)濟(jì)困難的老人作為居家養(yǎng)老服務(wù)的重點(diǎn)，讓老人足不出戶就能享受到生活照料、醫(yī)療保健等服務(wù)。建立老年人呼叫服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)行全天候生活、家政、保健等方面的幫扶以及醫(yī)療方面的緊急救助，向老年人提供必要的、專業(yè)化的服務(wù)，并做好精神慰藉、醫(yī)療保健、應(yīng)急救助等工作。

④健康管理形式多樣，老年人健康管理能力明顯提高。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員積極開展健康管理工作，提供綜合性、連續(xù)性健康管理服務(wù)。通過電子屏、健康教育大課堂、健康板報(bào)欄、分發(fā)宣傳單等形式多樣的健康教育方式，使社區(qū)居民參與健康管理的依從性有所提升，使老年人的健康管理能力得到明顯提高。引導(dǎo)社區(qū)老年人對(duì)自身所患疾病的癥狀，不健康的生活方式引發(fā)的疾?。ㄈ绺哐獕翰?、冠心病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)炎、腦卒中、腫瘤），以及主要行為危險(xiǎn)因素（如缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖、吸煙、不合理膳食）等健康教育知識(shí)有所了解。通過健康教育，患者對(duì)自己血壓、血糖監(jiān)測的能力及評(píng)估能力有所提高；對(duì)藥物作用及副作用有一定的了解，從而養(yǎng)成按時(shí)服藥習(xí)慣；能夠接受并使用控鹽勺，積極主動(dòng)地改變不恰當(dāng)?shù)纳铒嬍沉?xí)慣。合理選擇食物，豐富膳食營養(yǎng)，進(jìn)行適宜體育鍛煉，戒煙限酒，控制體重，學(xué)會(huì)壓力管理等。通過健康教育，提高社區(qū)老年人對(duì)健康知識(shí)的渴求，增強(qiáng)其控制疾病發(fā)生、發(fā)展的自信心。

⑤家庭參與，共同關(guān)注、維護(hù)老年人健康，促進(jìn)社會(huì)和諧。對(duì)家庭中未患病或具有高危因素的成員，開展“治未病”的健康教育，監(jiān)測相關(guān)健康指標(biāo)，以達(dá)到不得病、晚得病，提高健康水平的目的。通過完善的健康教育體系，使社區(qū)居民樹立正確的健康觀，提高自我保健能力，培養(yǎng)健康的生活方式，增強(qiáng)預(yù)防保健意識(shí)，消除不良心態(tài)，穩(wěn)定情緒，改變不良行為方式與習(xí)慣。

社會(huì)文明的發(fā)展與進(jìn)步對(duì)醫(yī)療行業(yè)及醫(yī)護(hù)人員提出了更多、更高的要求。家庭醫(yī)生式服務(wù)模式促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，推進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的全面發(fā)展。我們必須轉(zhuǎn)變觀念，改善服務(wù)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量，只有這樣，才能得到社會(huì)的認(rèn)可，贏得生存和發(fā)展的空間。國家醫(yī)改的要求使家庭醫(yī)生式服務(wù)成為改革的重中之重。2008年新醫(yī)改方案就曾明確指出，要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。各地學(xué)者也在紛紛研究轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的模式，不斷提高服務(wù)水平，主動(dòng)上門服務(wù)，以使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步承擔(dān)起維護(hù)居民健康的職責(zé)。