心率變異性在不同程度睡眠呼吸暫停綜合征患者中的變化

鄧偉勝，楊 敏，李 平

心率變異性（HRV）是指竇性心率在一定時間內周期性改變的現象，是反映交感與副交感神經張力及其平衡的重要指標。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是因睡眠過程中反復發作的咽腔狹窄和塌陷所致，表現為打鼾，以睡眠狀態下反復發生呼吸暫停和（或）低通氣、血氧飽和度下降和睡眠結構紊亂等為特征的臨床綜合征［1］。是臨床常見的一種睡眠呼吸障礙性疾病，國外流行病學調查顯示在一般人群中的發病率為2%～4%［2］，發病率有逐年增高的趨勢，并認為可造成多系統功能損害。臨床上，OSAS常與心血管系統或代謝系統及鼻部疾病相關聯，重者可發生夜間猝死，具有一定的潛在危險性。本研究通過動態心電圖和多導睡眠分析儀同步記錄，初步分析HRV在不同程度睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）患者中的改變，低通氣指數（AHI）與HRV的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月—2011年8月在我院因中重度打鼾就診進行全夜（＞7h）多導睡眠圖（PSG）監測的門診和住院患者，篩選出SAS患者（AHI＞5）30例為A組，其中男23例，女7例，男女比例為3∶1，年齡（69.07±13.09）歲。并將A組中AHI＜20的輕度SAS患者16例作為B組，AHI＞20的中重度SAS患者14例作為C組。對照組為無打鼾病史且經PSG監測排除SAS的普通體檢人群20名，其中男15名，女5名，男

2 結 果

2.1 A組與對照組夜間最低血氧飽和度（SaO2）、HRV指標比較 兩組SDANN差異無統計學意義，SDNN、SDANNS、rMSSD、SaO2差異有統計學意義。詳見表1。女比例為3∶1，年齡（69.65±8.23）歲。排除心房纖顫、心臟起搏器植入術后、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導阻滯、竇房傳導阻滯、病態竇房結綜合征及頻發期前收縮等影響心率變異性分析的心律失常以及肺部疾病；并排除自主神經受到嚴重損害的患者，如心力衰竭、急性心肌梗死患者。

1.2 方法 患者均停服ɑ、β受體激動劑和阻滯劑，膽堿能受體阻滯劑，鎮靜劑，洋地黃，抗心律失常藥等可能影響心率變異性的藥物5個半衰期以上。均采用美國Zymed醫療器械公司生產的DitiTrakTM－PlusModer3100A／AP動態心電圖分析儀，進行24h動態心電圖HRV監測。

1.3 HBV監測 全程記錄中每5min RR間期標準差的平均值（SDANN），所有的竇性心率RR間期的標準差（SDNN），全程記錄中每5min RR間期平均值的標準差（SDANNS），相鄰RR間期差值的均方根（rMSSD）。

表1 A組與對照組夜間最低SaO2、HRV指標比較（±s）

表1 A組與對照組夜間最低SaO2、HRV指標比較（±s）

組別 n SaO2（%）SDANN（ms）SDNN（ms）SDANNS（ms）rMSSD（ms）A組 30 75.23±4.17 46.23±12.39 95.40±23.02 83.30±21.53 38.27±12.07對照組 20 90.65±1.78 51.01±13.40 125.08±23.96 111.75±21.71 51.28±11.23 P＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 各組HRV指標比較 與對照組比較，B組、C組SDNN、SDANNS、rMSSD差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），B組和C組HRV指標差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 各組HRV指標比較（±s）ms

表2 各組HRV指標比較（±s）ms

組別 n SDANN SDNN SDANNS rMSSD B組 16 48.79±11.68 102.98±22.971） 88.99±20.591） 38.28±12.431）C組 14 43.31±13.09 86.73±23.312） 76.80±22.362） 38.26±11.662）對照組 20 51.01±13.40 125.08±23.96 111.75±21.71 51.28±11.23與對照組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01

3 討 論

SAS是一種常見的睡眠呼吸障礙疾患，隨著研究的深入，發現SAS，尤其是OSAS與心率變異、心臟自主神經功能異常的關系密切［3］。本研究發現，與對照組比較，SAS組SDNN、SDANNS、rMSSD指標均顯著降低（P＜0.01），而中重度患者HRV的降低程度較輕度患者更為顯著。但輕度與中重度患者之間的HRV比較差異無統計學意義。提示SAS患者的交感神經與迷走神經的相互協調功能失去平衡，但不能以AHI指數來判斷HRV下降的嚴重程度。OSAS影響心電圖的機制與呼吸暫停時間和低氧血癥均有關：呼吸暫停引起胸腔內負壓增加，頻繁覺醒，通過影響血流動力學進而導致一系列心律失常；每次呼吸暫停時導致交感神經、迷走神經張力嚴重失衡，表現為暫停的早期迷走神經興奮，并在呼吸暫停即將結束時達到高峰，當呼吸氣流恢復、覺醒發生時由極度迷走神經興奮突然轉變為交感神經興奮，從而影響心肌的病理生理改變。此外，呼吸暫停終止即刻，心率和收縮壓升高，動脈血氧含量降低與心肌氧的需求增加之間的不匹配也可發生暫時性心肌缺血缺氧，從而導致心臟器質性及功能性的改變。

HRV分析就是分析HRV的大小及變化規律，即逐次心動周期之間的時間變異系數。HRV分析可有效反映自主神經調控功能，是一種用于評價自主神經系統交感神經和迷走神經緊張性和均衡性及對心血管系統活動影響的無創性量化指標。由于心臟受自主神經支配，自主神經中交感神經和迷走神經相互協調作用維持著正常的心跳節律及心臟的正常活動，一旦這種相互協調作用失去平衡，將導致心律改變和心血管系統功能紊亂，這就是HRV分析的生理基礎。大量研究已充分肯定了自主神經活動與多種疾病有關系，特別是與某些心血管疾病的病死率，尤其是猝死率有關。同時，也公認HRV分析是判斷自主神經活動的最好方法［4］。HRV降低是預測心臟病患者死亡的獨立危險因子［5］。已經證實：在迷走神經活性增高和（或）交感神經活性減低時，HRV增高，反之降低。其中迷走神經活性的強弱尤為重要。因此，用逆勢波動分析能夠區別由于正常睡眠和睡眠窒息對 HRV的影響［6］。在 HRV時域分析指標中，SDNN反映交感和迷走神經總的張力大小。rMSSD反映迷走神經張力大小與心率的快速變化成分相關。迷走神經張力降低時其值降低。

PSG是目前診斷OSAS及療效判斷的金標準。但其局限性在于對OSAS的阻塞平面不能確定。另外，夜間睡眠狀態可直接影響監測結果，如因夜間不能入睡而得不出正確結論［7，8］。而且需要昂貴的機器、專業的技術人才和相應復雜的技術操作。與動態心電圖相比，其明顯的劣勢在于普及程度不高、檢查費用較高、患者需留院觀察、順應性差等。

目前Holter中的HRV分析已在多種非心血管疾病研究中展示出廣泛的應用前景，本研究發現選定不同的睡眠危險評分對于預測OSAS的敏感性、特異性不同。作為篩選工具當然應考慮選用敏感性相對較高的診斷標準，避免漏選病例，由于本研究樣本量小，具體如何選用合適的分析指標，來劃定OSAS危險分析評分標準會明顯影響Holter對OSAS的診斷分析能力，尚有待于日后進行多中心大樣本隨機雙盲研究來提高其靈敏性和特異性。但在基層醫院中Holter作為一種簡單快捷而又無創的輔助工具篩選OSAS，有其獨特的臨床實用價值。

［1］King ED，O’Donnell CP，Smith PL，et al.A model of obstructive sleep apnea in normal humans：Role of the upper airway［J］.Am J Repsir Crit Care Med，2000，161（6）：1979－1984.

［2］Young T，Palta M，Dempsey J，et al.The occurrence of sleep－disordered breathing among middle－aged adults［J］.N Engl J Med，1993，328（17）：1230－1236.

［3］Shahar E，Whitney CW，Redline S，et al.Sleep disordered breathing and cardiovascular disease：Cross－sectional results of the Sleep Heart Health Study［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，163：19－24.

［4］Kobayashi H，Ishibashi K，Noguchi H.Heart rate variability：An index for monitoring and analyzing human autonomic activities［J］.Appl Human Sci，1999，18（2）：53－59.

［5］La Rovere MT，Pinna GD，Maestri R，et al.Short－term heart rate variability strongly predicts sudden cardiac death in chronic heart failure patients［J］.Circulation，2003，107（4）：565－570.

［6］Penzel T，Moody GB，Mark RG，et al.The apnea－ECG database［J］.Comput Cardiol，2000，27（3）：255－258.

［7］American Academy Sleep Medicine Task Force.Sleep－related breathing disorders in adults：Recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research［J］.Sleep，1999，22（5）：667－689.

［8］Bradley TD，Floras JS.Sleep apnea and heart failure：PartⅡ：Central sleep apnea［J］.Circulation，2003，107（13）：1822－1926.