我院圍手術期抗菌藥物預防性應用調查分析

胡利群1 方琴1茍志勇2

（1貴陽醫學院附屬白云醫院藥劑科，貴州 貴陽 550014；2貴陽醫學院藥學院，550004）

為促進醫院圍手術期抗菌藥物的規范使用，推動醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動的開展，對我院2011年7月 -12月的圍手術期抗菌藥物的應用情況進行回顧性調查分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院2011年7月-12月出院存檔手術病歷中篩選出符合此次調查目的的病歷104例，即全麻手術且手術切口甲級愈合的非死亡病歷。抽查的科室包括普外科、神經外科、骨外科、泌尿外科、婦科。切口類別及年齡分布見表1。

表1 104例住院患者切口類別及年齡分布

1.2 調查內容

患者基本情況（病歷號、姓名、性別、年齡、體質量、入院時間、出院時間、住院天數、診斷、手術名稱、手術時間、藥物過敏史、切口類型及愈合情況等）；相關實驗室檢查及影像學診斷結果等；抗菌藥物應用情況（抗菌藥物名稱、劑型、規格、用法用量、用藥療程、聯合用藥情況）。

1.3 評價標準和內容

參照《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）（以下簡稱衛生部 38號文），結合臨床實際情況，判斷抗菌藥物使用是否合理及其不合理用藥的表現形式。評價的內容包括用藥適應證、藥物選擇、術前給藥時機、用法用量、術后用藥療程、聯合用藥情況、更換藥品是否有指征等。

2 結果

2.1 Ⅰ類切口手術類別及預防性抗菌藥物使用率

見表 2。

表2 Ⅰ類切口手術分類及預防性抗菌藥物使用率

2.2 不同切口類型預防性使用抗菌藥物情況

見表 3。

表3 不同切口類型預防性使用抗菌藥物情況

2.3 抗菌藥物不合理使用統計

104份病歷中在用藥適應證、藥物選擇、術前給藥時機、用法用量、術后用藥時間、聯合用藥、更換藥品等方面均合理的有45例（43.26%），任意1項或1項以上不合理的有59例（56.73%）。不合理性主要表現在術后用藥時間長、給藥時機不當、選藥檔次高、用法用量不當等方面，見表4。

2.4 抗菌藥物消耗量及用藥頻度（DDDs）排序

限定日劑量（defined daily dose，DDD）為用藥頻度分析單位，不受治療分類、劑型和不同人群的限制，DDDs值越大，說明該藥的使用頻率越高。DDDs＝該藥消耗量（g）/該藥的 DDD值。DDD值來源于衛生部抗菌藥物臨床應用監測網提供的世界衛生組織（WHO）抗菌藥DDD值。

表4 59例抗菌藥物不合理使用情況

2.4.1 Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用情況

見表 5。

表5 Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用消耗量及DDDs排序

2.4.2 Ⅱ類切口手術抗菌藥物使用情況

見表 6。

表6 Ⅱ類切口手術抗菌藥物消耗量及DDDs排序

2.4.3 Ⅲ類切口手術抗菌藥物使用情況

見表 7。

表7 Ⅲ類切口手術抗菌藥物消耗量及DDDs排序

3 討論

3.1 無指征預防用抗菌藥物

一般來說，手術創傷大、時間長、術中污染重、患者有感染的高危因素、手術中使用了人工材料或者手術涉及重要器官，一旦感染后果嚴重的主張使用抗菌藥物。而一般清潔手術，手術野無污染的，通常不需預防用藥[1]。但本次調查發現，一些甲狀腺次全切手術、乳腺手術、疝氣修補術等Ⅰ類切口手術，無明確用藥指征也使用抗菌藥物預防感染。而這些不必要的預防用藥，既容易導致細菌耐藥性的發生，也增加了患者的經濟負擔，造成資源的浪費。我院清潔手術抗菌藥物的使用率占清潔手術病例的66.15%，與衛生部2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求的Ⅰ類手術切口患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%存在較大差距。

3.2 預防性用藥時機不當

圍手術期抗菌藥物應用時機的選擇十分關鍵。術前0.5～2.0 h或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如手術時間超過3 h，或失血量大，術中可追加第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h[2]。本次調查結果顯示，用藥時機不當占不合理病例數的64.4%，其中術前＞2 h給藥11例，術前＜0.5 h給藥4例，手術結束后回到病房才應用抗菌藥物23例，均錯過了預防用藥最佳時機。過早應用抗菌藥物，有效血藥濃度不能維持整個手術過程，達不到預防的效果，而手術結束后才應用抗菌藥物，往往不能達到用藥目的。因手術過程中病原菌已經在手術切口部位定植、繁殖，此時再用抗菌藥物并不能抑制或殺滅已侵入組織的細菌，用藥效果大減。預防性應用抗菌藥物，從術后感染情況發現，術前用藥與術后用藥感染率差異明顯[3]。11例患者手術時間超過3 h，手術過程中未追加抗菌藥物。根據抗菌藥物的藥代動力學特點，為防止手術中出現藥物覆蓋的缺口，應該在術中追加用藥1次，使抗菌藥物的有效濃度覆蓋時間包括整個手術過程。

3.3 預防用藥療程過長

術后預防應用抗菌藥物一般應短程使用，擇期手術結束后，將不會再有細菌污染發生，不必使用抗菌藥物。原則上，Ⅰ類和Ⅱ類切口手術總的預防用藥時間不超過24 h，必要時可延長至48 h，Ⅲ類切口用藥3～7 d。本次調查顯示，術后2 d內停藥的僅有32例（39.02%）。短時間預防應用抗菌藥物可減少藥品不良反應（ADR），細菌不易產生耐藥菌株，而術后連續多日用藥與術前1次足量用藥相比，并不能進一步降低手術部位的感染[4]，既增加了細菌耐藥的機會，又可能加重ADR。故一般術后48 h未感染的切口，再繼續應用抗菌藥物已無必要。且特殊情況需延長用藥時間的，要在病程記錄中有記載，本次調查發現7例超時用藥的病歷中沒有支持超時用藥的病程記錄或相關實驗室檢查，顯然有悖預防性使用抗菌藥物的原則。另外，我院預防用藥療程＞48 h的50份病歷中，有23份病歷中的手術切口放置了引流管，但長時間放置引流物不是持續應用預防性抗菌藥物的指征（個別情況除外，如腦室外引流）[5]。

3.4 預防用抗菌藥物品種選擇不當

我院圍手術期預防用抗菌藥以頭孢菌素類為主。第一代頭孢菌素頭孢唑林鈉，在預防主要感染病原菌是葡萄球菌的Ⅰ類切口手術中DDDs僅次于頭孢西丁鈉，符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》中“選用抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便、價格相對低廉”的原則。但頭孢西丁鈉在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口手術預防用藥中使用頻率均較高，頭孢西丁鈉屬頭霉素類，其抗菌譜和抗菌活性與第二代頭孢菌素相仿，可用于需氧菌和厭氧菌的混合感染，半衰期較短，為0.7～ 1 h，且價格較貴，在單用第一、二代頭孢菌素能起到預防作用的情況下，不建議將頭霉素作為預防用藥的首選[6-7]。本次調查發現青霉素在Ⅰ類切口手術圍手術預防用藥DDDs居第5位。為預防Ⅰ類切口術后感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。葡萄球菌屬細菌中90%～100%產青霉素酶而對青霉素耐藥，青霉素不宜用于確診或擬診為葡萄球菌感染的患者[5]。建議一般情況下，根據具體的手術選擇使用衛生部38號文推薦的圍手術期預防用藥品種。

3.5 預防用抗菌藥物的聯用不合理

本次調查圍手術期預防用抗菌藥物，以單獨用藥為主，二聯用藥主要為頭孢菌素類＋硝咪唑類，無三聯用藥。頭孢西丁鈉與甲硝唑的聯用在我院外科手術中較為突出，占聯用病例的60%以上。甲硝唑廣泛地應用于抗厭氧菌感染，頭孢西丁鈉對厭氧菌也有良好的抗菌作用，二藥抗菌譜重疊，屬重復用藥。另發現有聯用頭孢西丁鈉和左氧氟沙星者，二藥均屬廣譜抗菌藥，抗菌譜重疊，既不增加療效，又增加患者的經濟負擔，同時增加了ADR的發生幾率[8]。且有2例為Ⅰ類切口手術使用二聯用藥，顯然不合理。

3.6 抗菌藥物使用方法不當

抗菌藥物使用方法不當的問題在本次調查中較為明顯，占不合理用藥病例的54.23%，是我院臨床醫生較為忽視的問題。如頭孢西丁鈉屬于時間依賴性藥物，其用藥時間間隔不能太長，宜3～4次/d給藥，而某些臨床醫生常給予患者2次/d，療效難以保證。抗菌藥物預防用單次劑量的選擇也存在很大的誤區，如將頭孢西丁鈉預防用藥單次劑量用至3.0 g/次，而說明書為1～2 g/次。頭孢唑林鈉預防用藥單次劑量用至3.0 g/次，而說明書為1～2 g/次。說明我院臨床醫生在使用藥物時對說明書的重視不夠，超劑量用藥增加了ADR的發生率，在國家ADR監測中心通報的ADR中有相當數量是由于不合理用藥所致[9]。此外，無依據頻繁更換藥物，不利于應用抗菌藥物達到治療和預防感染的目的，且增加細菌耐藥機會。

通過對104例患者圍手術期抗菌藥物預防使用情況分析，可以看出我院圍手術期預防應用抗菌藥物仍存在許多不合理之處，我院應加強對抗菌藥物的用藥指導，提高醫師合理使用抗菌藥物的水平，保障用藥安全。

[1]中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594-1596.

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[3]褚桂芬，楊應杰，張永鳳，等.循征評價婦產科圍手術期預防性應用抗生素的現狀[J].中國現代醫學雜志，2006，16（22）：3500-3501.

[4]黎沾良.外科臨床中預防性和治療性應用抗生素的區別和原則[J].中國實用外科雜志，2001，21（1）：4-6.

[5]王愛霞.抗菌藥物臨床合理應用[M].北京：人民衛生出版社，2008：10-11，202.

[6]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17版，北京：人民衛生出版社，2011：55.

[7]張蓉蓉，江靜舟，計瑛，等.上海地區12家二級醫院2008-2010年抗菌藥物利用分析[J].中國藥房，2012，23（2）：111-113.

[8]田靜，李興德，劉慶.2010年7-11月我院外科手術病例抗菌藥物應用分析[J].中國執業藥師，2011，8（10）：9-13.

[9]陳鳴，童榮生.國家藥品不良反應監測中心發布的《藥品不良反應信息通報》簡析[J].中國藥房，2012，23（6）：558-560.