雙側子宮動脈注入MTX加栓塞術聯合清宮術治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床觀察

黃驍昊 周雪

雙側子宮動脈注入MTX加栓塞術聯合清宮術治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床觀察

黃驍昊 周雪

目的 探討不同方法治療子宮切口瘢痕妊娠的治療效果。方法 回顧性分析本院經陰道B超確診的子宮切口瘢痕妊娠的患者共37例，按不同治療方法分成兩組，對照組為肌內注射甲氨蝶呤(MTX)治療+B超下清宮術共12例，實驗組為雙側子宮動脈注入MTX栓塞術聯合清宮術共25例。結果 對照組住院治療時間(15±0.5)d，明顯多于實驗組(9.8±0.3)d , β-HCG轉陰率慢于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，清宮出血量多，有大出血可能。結論 雙側子宮動脈靶栓塞術聯合清宮術是目前治療子宮切口瘢痕妊娠較為安全、有效的方法。

子宮切口瘢痕妊娠；甲氨蝶呤(MTX)；清宮術；雙側子宮動脈栓塞術(UAE)

子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產術后遠期并發癥之一，由于近年來剖宮產的增加，CSP的發生率越來越高，此病的報道也有所增加，逐漸引起臨床婦產科醫師的重視。部分患者起病突然，發生大出血而急診手術切除子宮，目前該疾病的治療仍處于探索階段，無較為規范的臨床途徑［1］。現將江蘇省婦幼保健院使用肌內注射甲氨蝶呤(MTX)治療+B超下清除術、子宮動脈注入MTX加栓塞術聯合清宮術成功治療CSP的37例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統計2009年9月1日～2013年9月1日在江蘇省婦幼保健院住院診斷為子宮切口瘢痕處妊娠的病例37例。年齡為25～36歲，33例為初次剖宮產史，3例為二次剖宮產史，1例為三次剖宮產史。妊娠距上次剖宮產術后6個月～11年；停經史35～86 d，其中27例有不規則陰道流血，11例有下腹隱痛不適。全部病例為陰道B超輔助診斷及血β-HCG確診，其中6例結合MRI明確診斷。

1.2 方法

1.2.1 CSP的診斷標準 ①剖宮產史；②停經后有或無陰道不規則出血；③絨毛膜促性腺激素β-HCG＞5 IU/L；陰道B超提示CSP的影像學特點：宮內無妊娠囊；宮頸管內無妊娠囊；妊娠囊生長在子宮峽部前壁；膀胱與妊娠囊之間肌壁薄弱。臨床為進一步了解局部血運，常還需要行陰道彩超以確診；⑤磁共振檢查MRI是診斷剖宮術后瘢痕妊娠的影像學金標準，可以清楚分辨子宮內膜腔剖宮產瘢痕與孕囊之間的關系；⑥病理診斷：所取的病灶標本送病理檢查，提示子宮瘢痕處肌層內見到絨毛組織即確診為CSP。

1.2.2 治療方法 實驗組：常規術前準備，采用Seldinger技術成功穿刺右側股動脈，置入5F動脈鞘，經鞘插管，分別進入行左右側髂內動脈、子宮動脈造影，判斷妊娠囊供血優勢血管，將50 mg/m2甲氨蝶呤(MTX)劑量的一半(如果供血動脈一側優勢，則優勢側用2/3量)，用90～100 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋，以0.06 ml/s的速度用高壓注射器將藥液注入一側子宮動脈內，再用自制明膠海綿微細顆粒栓塞該側子宮動脈，直至造影示病灶染色消失，同法處理對側。退出導管，拔除導管鞘，局部加壓包扎24 h。栓塞術后48 h內B超監視下行清宮術，清出組織送病理，術后第2天復查β-HCG及以后每周復查一次β-HCG直至下降至正常范圍。

對照組：予MTX50 mg/m2及0.9%氯化鈉溶液3 ml深部肌內注射，隔日1次，4次為1療程，24 h予亞葉酸鈣肌內注射，保護骨髓正常細胞。根據血HCG下降情況，行B超下清宮術。術后監測HCG下降情況。

1.3 統計學方法 應用SPSS 16.0軟件行統計學分析，計量數據比較用t檢驗，組間均數比較采用單因素方差分析，率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

37例病例中治療均獲成功，經治療后復查陰道彩超檢查提示，妊娠包塊縮小，周圍血流信號明顯減弱，血HCG明顯下降。2例經MTX藥物治療后，β-HCG下降不明顯，2周后B超提示子宮瘢痕處切口妊娠囊未見明顯變化，改用UAE術后聯合清宮并治愈。對照組平均住院時間(15±0.5)d，清宮術中出血(105.1±14.4)ml，均明顯多于實驗組的住院時間(9.8±0.3)d及清宮術中出血量(30.3±1.8)ml。注入MTX并UAE聯合清宮術的患者監測β-HCG，3例于1周內恢復正常，10例于3周內恢復正常，而對照組12例病例中，僅有1例β-HCG值于2周內恢復正常，其余均超過2周，差異有統計學意義(P＜0.05)。而術后月經復潮時間差異無統計學意義。詳見表1。UAE患者術后均出現不同程度的小腹脹痛，無惡心、嘔吐，無栓塞引起的局部組織壞死改變。較為明顯的術后體征為發熱，20例患者UAE術后，24 h內有體溫升高，波動在37.8～39.2℃，經對癥處理后均恢復正常。

表1 兩組不同治療后β-HCG隨訪情況

3 討論

剖宮產術是一種能解決陰道分娩困難及胎兒緊急情況下的快速分娩，以保障母嬰安全常用的手術方法，但近年隨著剖宮產率的增加，子宮下段切口處瘢痕妊娠是剖宮產的遠期并發癥之一［2］。目前為止，有關CSP發生的確切原因仍不十分清楚，最基礎的發生病理機制可能是由于剖宮產手術造成子宮內膜缺損，受精卵穿透了術后子宮瘢痕部位的細小縫隙，在瘢痕部位著床所引起。焦光瓊等［3］分別對剖宮產術后切口部位超聲檢查結果研究發現，CSP患者的切口愈合中，1/2以上出現楔狀愈合缺陷。

目前對CSP的治療尚無統一的方案。臨床上常用甲氨蝶呤(MTX)來治療這種特殊部位的異位妊娠。MTX是一種抗代謝類的腫瘤藥物，它是有效的葉酸拮抗劑，與二氫葉酸還原酶結合抑制其作用和和抑制其形成四氫葉酸，從而能夠干擾RNA 和DNA的形成，破壞絨毛，使胚胎組織死亡，阻止細胞的增生和分裂［4］。這種療法對患者的以后的生育不造成影響也不會增加流產和孕育畸形胎兒的風險。根據數據顯示妊娠期間的滋養細胞處于增殖活躍狀態， 而藥物 MTX 對其的抑制作用使得療效更佳顯著。但是在動物實驗中表明使用 MTX 藥物超過 1 mg/kg 以后就會造成輸卵管的結構紊亂，導致輸卵管的的通暢受到影響，從而導致不孕癥和異位妊娠機率增高，所以MTX的用量不宜過大，并且要根據個人的體質調整劑量， 否則造成的后果是非常嚴重的。

而單純的藥物治療時間較長，治療過程中有陰道出血增多及再次大出血可能，以及包塊內出血甚至在清宮術中，因操作不當導致子宮破裂的可能。由于病灶不在宮腔，從而導致清宮的成功率低(23.8%)［5］，易引起子宮大出血或穿孔。開腹或腹腔鏡手術治療病灶成功率高，但創傷大，而且再次妊娠有胎盤前置、粘連的風險［6］。

本研究中對比研究了子宮動脈注入MTX加栓塞聯合清宮術和肌內注射甲氨蝶呤(MTX)治療+B超下清宮術二種方法對CSP治療的臨床療效。子宮動脈栓塞(UAE)是一種微創治療手段，其原理是采用介入放射等技術，經皮膚動脈穿刺插管，將導管依次超選擇性插入雙子宮動脈，利用明膠海綿顆粒經導管注入雙側子宮動脈，血流速度的減慢和栓塞物質的存在引起血小板迅速聚集，形成血栓，從末梢處栓塞至主干，閉塞整個動脈管腔而不破壞毛細血管網。使之發生缺血性改變。可起到立竿見影的止血作用。術中經子宮動脈注入MTX，使局部組織達到長時間、高濃度藥量，盡快達到殺死胚胎組織的作用。隨后在48 h后行清宮術，清除瘢痕處病灶。達到最佳治療效果。

本文37例CSP患者，12例經常規陰道行肌內注射甲氨蝶呤(MTX)治療+B超下清宮術(其中2例經MTX藥物治療后，β-HCG下降不明顯，2周后B超提示子宮瘢痕處切口妊娠囊未見明顯變化，改用UAE術后聯合清宮并治愈)，25例行雙側子宮動脈注入MTX栓塞術聯合清宮術。對照組中由于雙側子宮動脈血供的存在，清宮術中平均出血量為(105.1±14.4)ml，明顯大于實驗組的(30.3±1.8)ml。平均住院時間也長于實驗組，達到(15±0.5)d。在最為重要的評判治療效果的β-HCG監測上，實驗組中13例于3周內恢復正常，而對照組中僅有4例。差異有統計學意義(P＜0.05)。在術后月經復潮時間上，兩組對比差異無統計學意義。

本研究顯示，子宮動脈注入MTX加栓塞術聯合清宮術較單藥使用MTX有較為明顯的優越性：①有效的控制CSP大出血的發生；②血β-HCG下降迅速，栓塞后阻斷血流，注入MTX后使局部組織迅速有效藥物濃度，加速了胚胎死亡；③縮短治療周期，子宮動脈栓塞后子宮供血減少，降低了清宮時的風險，48 h后B超監測下清宮，縮短了住院周期［7］。是治療CSP的一種可行且有價值的治療方法，值得臨床推廣。

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210036 江蘇省婦幼保健院暨南京醫科大學第一附屬醫院婦科(黃驍昊)；南京市婦幼保健院婦產科(周雪)