缺血后適應對急性下肢動脈栓塞取栓術效果的影響

楊 牟，張居文，陳 萍，孫 林，車海杰，勇 俊，李魯濱，宋富波

(青島大學醫學院附屬煙臺毓璜頂醫院，山東煙臺 264000)

急性下肢動脈栓塞是因源于心臟或動脈脫落的血栓或斑塊堵塞于下肢動脈管腔，造成動脈血流障礙的外科急癥。本病起病急驟，進展迅速，截肢率及病死率均較高。手術取栓是其主要的治療方式，但術后易出現缺血再灌注損傷，引起骨筋膜室綜合征。2011年1月～2012年12月，我們對18例急性下肢動脈栓塞患者于取栓術中行缺血后適應，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的36例急性下肢栓塞患者，男19例、女17例，年齡42～84歲。彩超檢查證實栓塞部位為單側髂股動脈，發病至手術開始時間≤8 h，患者均有房顫病史，合并高血壓17例，糖尿病13例;均排除心肌梗死病史。將36例患者隨機分為對照組及觀察組各18例。兩組一般資料有可比性。

1.2 治療方法 兩組均于發病8 h以內于常規DSA監視下采用雙腔Fogarty取栓導管行動脈取栓術。腹股溝處股動脈切口，動脈造影確定動脈阻塞部位后在泥鰍導絲引導下，將取栓導管分別插入脛前、脛后及腓動脈，取凈遠端動脈的栓子。術中可通過反復造影確定取栓效果，避免殘留栓子。取栓結束后用5-0滑線連續縫合動脈切口，開放血流;逐層關閉腹股溝區切口。觀察組于縫合動脈切口后、開放血流前，采用阻斷鉗阻斷股動脈1 min、開放再灌注1 min進行3個循環;循環完成后逐層關閉腹股溝區切口。

1.3 監測指標 記錄住院時間。術前、術后即刻、術后24 h、術后48 h行血肌酐、肌酸激酶、骨筋膜室壓力測定。①血肌酐、肌酸激酶:采集靜脈血在全自動生化分析儀上進行。②骨筋膜室壓力:用改良Whiltesile法測壓裝置監測小腿骨筋膜室內壓，利用水銀血壓計連接帶有側孔的18號針頭，將針頭插入筋膜室內測定骨筋膜室內壓力。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件，計量資料用表示，組間比較采用兩樣本均數的t檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 住院時間 兩組均順利完成手術，無圍手術期死亡病例，均如期出院。對照組及觀察組住院天數分別為(6.6 ±1.2)、(5.4 ±1.0)d，P ＜0.01。

2.2 血肌酐及肌酸激酶水平 兩組手術前后血肌酐及肌酸激酶水平變化分別見表1、表2。

表1 兩組手術前后血肌酐水平變化(mmol/L，)

表1 兩組手術前后血肌酐水平變化(mmol/L，)

注:與對照組比較，*P ＜0.01;與同組術前比較，#P ＜0.05

組別 n 術前 術后即刻 術后24 h 術后48 h觀察組 18 75±18 92±18# 123±18*# 75±40*對照組18 72±16 96±20 175±32 156±25

表2 兩組手術前后肌酸激酶水平比較(μmol/L，)

表2 兩組手術前后肌酸激酶水平比較(μmol/L，)

注:與對照組比較，*P ＜0.01;與同組術前比較，#P ＜0.01

組別 n 術前 術后即刻 術后24 h 術后48 h觀察組 18 156±25 256±85# 383±49*# 296±76*#對照組18 142±28 248±76 675±56 721±82

2.3 小腿骨筋膜室壓力 見表3。

表3 兩組手術前后小腿骨筋膜室壓力比較(mmHg，)

表3 兩組手術前后小腿骨筋膜室壓力比較(mmHg，)

注:與對照組比較，*P ＜0.01;與同組術前比較，#P ＜0.01

組別 n 術前 術后即刻 術后24 h 術后48 h觀察組 18 6±3 9±3# 17±6*# 12±5*#對照組18 6±2 8±4 28±8 20±7

3 討論

急性動脈栓塞發生后，尤其是髂股動脈栓塞后受累組織廣泛。取栓后血流雖迅速恢復，但大量壞死組織的代謝產物很快進入全身循環，在短時期內出現明顯的代謝變化，臨床上稱肌病—腎病—代謝酸中毒綜合征［1］。肢體缺血時靜脈血氧飽和度下降，二氧化碳結合力降低，乳酸、肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶升高，橫紋肌纖維溶解。當肢體血流再通時，靜脈內積聚物立即釋放入血循環［2］。恢復灌注后，肌肉的急性炎癥導致腫脹及骨筋膜室綜合征的發生。故急性動脈栓塞術后均需要給予利尿、堿化尿液等以避免腎功能衰竭。近年來，持續血液濾過技術對防治再灌注損傷提供了新的手段，圍手術期使用連續性靜脈—靜脈血液透析濾過，能在調節體液電解質平衡的同時清除各種代謝產物和毒物，保護腎功能［3］，但治療費用偏高。缺血后適應是器官發生缺血后，在血流重新灌注前，對缺血器官進行短暫的、非致死性的缺血和再灌注，以減輕器官的缺血再灌注損傷，并且能夠對腦［4］、心臟［5］等產生保護作用，能明顯減輕兔腸道缺血再灌注損傷［6］。本研究結果提示動脈取栓術中行缺血后適應可減輕肢體缺血再灌注損傷，值得借鑒。

［1］王玉琦，葉建榮.血管外科治療學［M］.上海:上海科學技術出版社，2003:100-106.

［2］Norgren L，Hiatt WR，Dormandy JA，et al.Inter society consensus for themanagement of peripheral arterial disease(TASC II)［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2007，33(suppl 1):1-49.

［3］汪忠鎬，曾憲九.急性動脈栓塞的外科治療［J］.中華外科雜志，1984，22(9):281.

［4］Li CM，Zhang XH，Ma XJ，et al.Limb ischemic postconditioning protects myocardium from ischemia-reperfusion injury［J］.Scand Cardiovasc J，2006，40(5):312-317.

［5］Wei M，Xin P，Li S，et al.Repeated remote ischemic postconditioning protects against adverse left ventricular remodeling and improves survival in a rat model of myocardial infarction［J］.Circ Res，2011，108(10):1220-1225.

［6］楊牟，張居文，陳萍，等.缺血后適應在兔急性腸系膜缺血再灌注損傷模型中的作用［J］.中華實驗外科雜志，2012，27(9):740-741.