超純透析對維持性血液透析患者氧化應(yīng)激和血清C-反應(yīng)蛋白水平的影響

張俊霞，徐金升，郭 菲，白亞玲，張勝雷

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，石家莊 050011)

目前，因慢性腎衰竭而行透析的患者不斷增加，透析在延長患者生命和提高生存質(zhì)量中的作用已經(jīng)被社會廣泛認(rèn)可。透析用水與患者的血液通過半透膜大量接觸，因此透析用水的質(zhì)量直接關(guān)系到透析質(zhì)量。若透析用水中的化學(xué)污染物或微生物檢測超標(biāo)，則可通過透析膜進(jìn)入血液，造成各種急、慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。透析液另一主要組成部分是濃縮A液和濃縮B液。濃縮A液呈酸性且為高滲溶液而不利于細(xì)菌滋生，濃縮B液呈堿性而利于細(xì)菌的滋生。2004年美國醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會(AAMI)提出了超純透析液概念，超純透析液是指與普通透析液相比，其細(xì)菌菌落計數(shù)＜0.1 CFU/mL，內(nèi)毒素含量＜0.03 EU/mL。盡管至今還沒有關(guān)于透析液純度對患者臨床預(yù)后影響的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗結(jié)果，但越來越多的臨床試驗證實超純透析液可使尿毒癥患者從多方面受益［2，3］。2010年10月～2011年10月，我們觀察了超純透析液對維持性血液透析患者氧化應(yīng)激和炎癥狀態(tài)的改善情況，為超純透析液透析向臨床推廣提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年10月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院血液凈化中心行普通透析治療≥12個月、透析頻次2～3次/周、血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺的維持性血液透析患者26例。男19例、女7例，平均年齡(58.6±17.4)歲。其中慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病7例，常染色體顯性遺傳性多囊腎3例，其他原因4例。病情穩(wěn)定，排除急性感染及其他活動性免疫性疾病，未接受血制品(血漿、蛋白)、抗氧化劑(包括維生素C、維生素E)、激素、免疫抑制劑、靜脈鐵劑等藥物治療，無手術(shù)、外傷。所有受試者均經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 26例患者首先均持續(xù)采用Fresenius 4008S透析機(jī)、碳酸氫鹽透析液進(jìn)行普通透析12個月以上，透析液流量為500 mL/min，血流量為220～250 mL/min，低分子肝素鈉抗凝劑(齊征)抗凝。2010年10月后將碳酸氫鹽透析液改為Bibag聯(lián)機(jī)干粉后為超純透析，其余治療方式(透析方式、透析劑量、透析器膜材料、抗凝劑、血管通路、透析器復(fù)用次數(shù))均無改變，觀察12個月。

1.3 觀察指標(biāo) 在超純透析前、超純透析6個月以及超純透析12個月后，分別于透析前即刻采血，每次抽血4 mL，標(biāo)本離心后取血清－80℃冷凍保存。采用分光光度比色法測定髓過氧化物酶(MPO)活性，采用硫代巴比妥酸反應(yīng)法測定丙二醛(MDA)濃度，采用溴甲酚綠比色法測定白蛋白(ALB)濃度，采用黃嘌呤氧化酶法測定超氧化物歧化酶(SOD)活性，C-反應(yīng)蛋白由河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院檢驗科測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包，自身前后對照試驗設(shè)計，計量資料以()表示，符合正態(tài)、獨(dú)立、方差齊的多個均數(shù)間比較采用重復(fù)測量的方差分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

超純透析前后患者 MPO、MDA、SOD、ALB、C-反應(yīng)蛋白水平變化見表1。超純透析12個月時MPO、MDA較普通透析時下降(P均 ＜0.05)，ALB上升(P ＜0.05)，C-反應(yīng)蛋白降低(P ＜0.05)。超純透析6個月、12個月MPO、MDA較普通透析時逐漸下降(P均＜0.05);超純透析6個月、12個月ALB較普通透析時逐漸上升(P＜0.05);C-反應(yīng)蛋白、SOD均無明顯變化。見表1。

表1 超純透析前后MPO、MDA、ALB和SOD水平比較()

表1 超純透析前后MPO、MDA、ALB和SOD水平比較()

注:與普通透析比較，*P ＜0.05

透析時間 n MPO(U/L) MDA(nmol/mL) ALB(g/L) SOD(U/mL) C-反應(yīng)蛋白(mg/L)超純透析前 26 405.30 ±191.66 12.93 ±3.68 33.02 ±2.88 110.27 ±12.82 17.40 ±5.37超純透析后6 個月 26 258.41 ± 97.20* 11.66 ±2.97* 36.16 ±2.88* 111.77 ±10.33 4.11 ±0.88*12 個月 26 250.36 ± 25.23* 10.90 ±1.97* 37.39 ±2.75* 111.39 ±14.28 3.99 ±0.78*

3 討論

研究顯示，透析用水的微生物污染可以加重透析患者的氧化應(yīng)激，內(nèi)毒素及細(xì)菌肽聚糖、胞壁酰肽等細(xì)菌分解產(chǎn)物可以通過完整的透析膜入血［4～7］。內(nèi)毒素入血通過激活體內(nèi)的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生炎癥介質(zhì)及促發(fā)呼吸爆發(fā)，使機(jī)體的氧化應(yīng)激水平增加。為了提高透析患者的透析質(zhì)量，有效預(yù)防透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有必要對透析液的微生物純度進(jìn)行監(jiān)測［8］。作為透析液的重要組成部分的濃縮透析液是否有細(xì)菌污染或滋生直接關(guān)系到超純透析液的最終制備是否達(dá)標(biāo)。結(jié)合細(xì)菌生長條件和透析A液(酸性)、透析B液(堿性)的特點(diǎn)，透析B液是最容易導(dǎo)致細(xì)菌滋生的。針對B液容易滋生細(xì)菌的弊端，超純透析Bibag聯(lián)機(jī)干粉阻斷了B液與空氣接觸的機(jī)會，進(jìn)而達(dá)到抑制細(xì)菌生長的目的，最終制備出達(dá)到2004年AAMI(細(xì)菌菌落計數(shù)＜0.1 CFU/mL，內(nèi)毒素含量＜0.03 EU/mL)標(biāo)準(zhǔn)的真正超純透析液用于患者的血液透析。

MPO作為維持性血液透析患者白細(xì)胞活化和氧化應(yīng)激的指標(biāo)［9］，MDA為脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，為理想的氧化應(yīng)激標(biāo)記物［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，超純透析能夠明顯改善血液透析患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激狀態(tài)，其機(jī)制可能為超純透析液內(nèi)毒素含量減低(普通透析液內(nèi)毒素含量波動于0.2～1.8 EU/mL，超純透析液內(nèi)毒素含量持續(xù)＜0.02 EU/mL)，減少內(nèi)毒素入血的機(jī)會，進(jìn)而減少內(nèi)毒素對白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的活化，減少M(fèi)PO釋放，減低呼吸爆發(fā)，使氧自由基生成減少，脂質(zhì)過氧化程度降低，進(jìn)一步減低脂質(zhì)過氧化所引發(fā)的其他細(xì)胞及細(xì)胞器的損傷，進(jìn)而降低血液透析患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激水平。

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用超純透析6、12個月時MPO、MDA較普通透析時均下降，SOD改超純透析前后無明顯變化，提示隨著超純透析應(yīng)用時間的延長，白細(xì)胞的活化處于低水平狀態(tài)，進(jìn)而持續(xù)減低MPO的釋放，降低分子氧活化，減少氧自由基生成，減輕脂質(zhì)過氧化作用，降低氧化應(yīng)激水平。根據(jù)機(jī)體的氧化、抗氧化總是趨向平衡的規(guī)律，超純透析后抗氧化指標(biāo)SOD無明顯變化，也反映了機(jī)體氧化應(yīng)激水平減低，氧化與抗氧化達(dá)到另一種平衡狀態(tài)。且隨著應(yīng)用超純透析時間的延長對維持性血液透析患者的氧化應(yīng)激水平持續(xù)改善，這對氧化應(yīng)激所致的透析相關(guān)并發(fā)癥的影響意義重大，有利于維持性血液透析患者生活質(zhì)量的提高。

本研究發(fā)現(xiàn)，超純透析6、12個月時ALB水平較普通透析時上升，且隨著超純透析時間的延長，ALB呈上升趨勢。血清白蛋白水平是評估營養(yǎng)不良的最主要指標(biāo)之一，可見隨著超純透析的應(yīng)用透析患者的營養(yǎng)狀況得到了明顯的改善;超純透析6、12個月時C-反應(yīng)蛋白水平較普通透析時下降，隨著超純透析時間的延長，C-反應(yīng)蛋白呈下降趨勢，提示C-反應(yīng)蛋白是反映微炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)，也是發(fā)生營養(yǎng)不良的重要因素，從另一個側(cè)面也反證了超純透析能夠明顯改善透析患者的營養(yǎng)情況。

綜上所述，超純透析可以明顯改善血液透析患者的全身狀況，其機(jī)制之一可能是通過降低透析液內(nèi)的內(nèi)毒素來改善透析患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激水平、炎癥狀態(tài)來實現(xiàn)的。鑒于樣本量的限制，有關(guān)超純透析的上述作用有待于多中心、大樣本、隨機(jī)對照研究進(jìn)行驗證，以盡早規(guī)范透析，提高患者透析質(zhì)量，減少透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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