基于層次分析法的雙向轉診最優激勵機制構建研究

雷光和

雙向轉診既有助于提高有限醫療資源的使用效率，又能方便群眾就醫，節省醫療費用。1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》 (中發 ［1997］3號)就明確提出:“要把社區醫療服務納入職工醫療保險，建立雙向轉診制度”，之后衛生部等又多次下發文件對此提出要求，全國各地也都嘗試實施，然而迄今為止效果并不盡如人意。一是下級醫院首診制的落實并沒有得到居民的全面響應;二是上、下轉率極為有限［1－2］。目前關于雙向轉診的研究除了調查實施情況外，主要集中于探討上述問題產生的原因并提出一些對策。如陳倩［3］、陳琴等［4］認為雙向轉診運轉不暢的主要原因是政策導向力度不夠、醫療機構間的利益沖突、社區全科醫生業務水平不足、社區醫療機構職能不完善、雙向轉診機制不夠健全、缺乏有效的公共信息平臺等;楊金祿等［5］、熊茂友等［6］提出應建立規范的雙向轉診政策和切實有效的轉診流程，加大雙向轉診宣傳力度，提高社區衛生服務中心的初級衛生保健作用，合理分配經濟利益，建立一套合理、有效的雙向轉診獎勵和問責機制等。雖然這些對策對于雙向轉診制度的實施有一定激勵作用，但由于對各項政策的激勵層次、作用的效果或影響力大小沒有加以區分，從而使各項政策主次不清，實踐中難以有針對性地安排落實的先后順序，因而對實踐的指導意義不強。如果能夠篩選出最優的激勵機制，將對指導實踐提供極大的幫助。本研究運用層次分析法 (the analytic hierarchy process，AHP)和專家判斷法，對雙向轉診的最優激勵機制進行分析判斷。

1 研究方法

層次分析法于20世紀70年代中期由美國運籌學家托馬斯·塞蒂 (T.L.Saaty)正式提出。這種方法將復雜的決策系統層次化，通過逐層比較各種關聯因素的重要性來為分析、決策提供定量的依據。這種方法尤其適合于對決策結果難以直接準確計量的場合。

首先，在深入分析實際問題的基礎上，將有關的各個因素按照不同屬性自上而下地分解成若干層次，同一層的諸因素從屬于上一層的因素或對上層因素有影響，同時又支配下一層的因素或受到下層因素的作用。最上層為目標層，通常只有1個因素，最下層通常為方案或對象層，中間可以有一個或幾個層次，通常為準則或指標層。

其次，從層次結構模型的第二層開始，對于從屬于 (或影響)上一層每個因素的同一層諸因素，用成對比較法和1～9比較尺度構造成對比較矩陣，直到最下層。取值方法見表1。

表1 層次分析法判斷矩陣取值Table1 Value of AHP judgment matrix

由于雙向轉診的激勵涉及專業領域，故本研究采取專家判斷法，通過調查問卷，邀請共約10位對雙向轉診比較了解的專家對各層次的因素進行比較賦值。專家平均年齡50歲，平均工作年限27年，都具有研究生以上學歷，工作于醫院、社保局、醫學院校和社康機構，專業領域分布于衛生事業管理、管理學、公共管理、預防醫學，主要從事衛生管理、公共政策和公共衛生研究，均對本次的調查工作予以了積極配合。

再次，計算權向量并做一致性檢驗。對于每一個成對比較矩陣計算最大特征根及對應特征向量，利用一致性指標做一致性檢驗。若檢驗通過，特征向量 (歸一化后)即為權向量;若不通過，需重新構造成對比較矩陣。

最后，計算組合權向量。由于各層次已做一致性檢驗，故不再進行一致性檢驗。

2 結果

2.1 雙向轉診最優激勵機制層次結構的構建 通過文獻分析和調查研究，構建雙向轉診最優激勵機制層次結構，見圖1。

雙向轉診的最優激勵機制包含激勵患者、激勵社康醫生和激勵醫院醫生三個方面;每項機制涉及四個方案，共12項措施，具體內容如下。

2.1.1 實施醫療保險報銷的獎懲機制，為雙向轉診提供動力

2.1.1.1 獎懲患者 如:加大轉診患者的醫保優惠幅度，為轉診患者減免門診費;反之，對不經轉診直接去醫院就醫的患者，不予醫保報銷。又如:擴大不同等級醫療機構 (如社康機構和大醫院)報銷比例的差距，拉大不同醫療機構的收費差距。

圖1 雙向轉診最優激勵機制層次結構圖Figure1 Optimal incentive mechanism of two－way referral hierarchy

2.1.1.2 獎懲社康 如:運用轉診后醫保節省費用對實行轉診的社康醫生進行適當獎勵;反之，對不按規定實行轉診的醫生，一經發現，進行適當懲處。又如:對轉診工作做得好的社康機構加大建設資金投入。

2.1.1.3 獎懲醫院 如:同樣可以運用轉診后醫保節省費用對實行轉診的醫院醫生進行適當獎勵;反之，對不按規定實行轉診的醫生，一經發現，進行適當懲處。又如:對醫院社保報銷實行總額控制等。

2.1.2 完善社康機構醫療軟硬件建設，為雙向轉診減少阻力

2.1.2.1 硬件建設 如:完善社康服務中心各項檢測設備等硬件建設。

2.1.2.2 軟件建設 注重社康全科醫師診療水平提升，提高患者和醫院轉診醫生對其的信任度，如:嚴格全科醫師準入制度，從起點上保證社康醫師質量;拓展全科醫師多元化培養途徑，不斷提高社康醫師知識水平;建立財政、單位、個人多元化籌資機制，推進社康醫師培訓力度;提升社康人員收入福利待遇，提升社康服務人員職業認同感及服務質量。

2.1.2.3 網點建設 如:科學布設社康服務中心網點，方便居民就近上門進行常見疾病治療。

2.1.3 建立醫療信息共享平臺，為雙向轉診開通方便之門

2.1.3.1 醫信平臺 如:建立醫療信息數據平臺，增加社康機構、醫院、社保局等機構間的信息共享。

2.1.3.2 健康檔案 如:建立居民個人健康檔案數據庫，增加居民與醫生間的信息共享;建立網上互動平臺，方便居民社康網上預約首診與康復咨詢。

2.1.3.3 轉診指南 制定明確的雙向轉診指南，如轉診條件、轉診程序、轉診協議等;完善雙向轉診監督機制。

2.1.4 加強宣傳溝通與交流，提升社康服務中心的影響力

2.1.4.1 轉診宣傳 如:通過宣傳欄、橫幅等形式，宣傳雙向轉診優勢，提倡雙向轉診。

2.1.4.2 醫患溝通 如:加強健康教育，增強醫患溝通，如增設健康咨詢、婦兒保健、心理輔導、康復指導等多功能服務項目;組建以全科醫師為主的家庭醫生或健康顧問團隊，開展以簽約制為基礎的家庭醫生或健康顧問服務，以增加居民對社康全科醫生的信賴。

2.1.4.3 院社交流 加強醫院與社康機構之間的交流與溝通，增強兩者之間的互信，如保持社康醫生與醫院醫生對雙向轉診患者病情及康復狀況的信息溝通;邀請醫學專家下社康，開設健康講堂;選派醫院醫生下社康兼職、掛職;選派社康醫生到醫院進修、培訓。

2.2 層次分析 由于這些激勵措施比較專業，本研究采取專家判斷法，采用1～9比較尺度，使用數量化的相對權重來描述。專家對各項指標兩兩比較賦值，取離差最小的整數或其倒數值作為兩兩比較的終值，以此構建比較矩陣。

2.2.1 O－A判斷矩陣 0－A判斷矩陣見表2。

表2 0－A判斷矩陣Table2 0－A judgement matrix

對于此矩陣，使用matlab(7.0)計算，λmax=3.0385，因0.0332＜0.10，通過一致性檢驗。經歸一化處理后，A1、A2、A3相對于目標的權重分別為0.2583、0.1047、0.6370。由權重可知:最優的激勵機制中，激勵醫院醫生的機制最重要，激勵患者的機制次重要，激勵社康醫生的機制則最不重要。

2.2.2 A－B判斷矩陣

2.2.2.1 A1－B判斷矩陣 A1－B判斷矩陣見表3。

表3 A1－B判斷矩陣Table3 A1－B judgement matrix

λmax0.10，通過一致性檢驗。由權重可知:在激勵患者的最優機制中，最重要的是進行醫保獎懲，其次是加強社康等基層醫療服務中心的軟硬件建設，再次是建立轉診平臺，最次是加強宣傳交流。

2.2.2.2 A2－B判斷矩陣 A2－B判斷矩陣見表4。

表4 A2－B判斷矩陣Table4 A2－B judgement matrix

λmax0.0845＜0.10，通過一致性檢驗。由權重可知:激勵社康醫生的最優機制中，最重要的是加強社康軟硬件和網點建設，其次是加強宣傳交流，再次是建立轉診平臺，最次是實施醫保獎懲。

2.2.2.3 A3－B判斷矩陣 A3－B判斷矩陣見表5。

表5 A3－B判斷矩陣Table5 A3－B judgement matrix

λmax0.0151＜0.10，通過一致性檢驗。由權重可知:激勵醫生的最優機制中，對醫生實施醫保獎懲最有效;其次是加強社康等基層醫療服務中心的軟硬件建設，使醫生對下轉至社康機構后的服務感到放心;再次是建立轉診平臺與制度，方便醫院與社康之間的雙向轉診;加強宣傳與交流則處于最次要地位。

2.2.3 B－C判斷矩陣

2.2.3.1 B1－C判斷矩陣 B1－C判斷矩陣見表6。

表6 B1－C判斷矩陣Table6 B1－C judgement matrix

λmax0.0032＜0.10，通過一致性檢驗。由權重可知:運用醫保政策對雙向轉診實施獎懲時，對醫院醫生實施獎懲效果最好，其次是對患者實施獎懲，對社康醫生實施獎懲效果則不顯著。

2.2.3.2 B2－C判斷矩陣 B2－C判斷矩陣見表7。

表7 B2－C判斷矩陣Table7 B2－C judgement matrix

λmax=3.0037，CI=0.00180.0032＜0.10，通過一致性檢驗。由權重可知:通過加強社康建設來激勵雙向轉診時，首先應該加強社康軟件建設，其次是硬件建設，再次是網點建設。

2.2.3.3 B3－C判斷矩陣 B3－C判斷矩陣見表8。

表8 B3－C判斷矩陣Table8 B3－C judgement matrix

λmax0.00319＜0.10，通過一致性檢驗。由權重可知:通過建立信息平臺來激勵雙向轉診時，建立明確的轉診指南處于最優先地位;其次是在社康服務中心與醫院間建立良好的醫療信息共享平臺;再次是在醫生與患者之間建立健康檔案。

2.2.3.4 B4－C判斷矩陣 B4－C判斷矩陣見表9。

表9 B4－C判斷矩陣Table9 B4－C judgement matrix

λmax=3.0071，0.00612＜0.10，通過一致性檢驗。由權重可知:通過加強宣傳交流來激勵雙向轉診時，首先應加強醫院與社康之間的溝通與交流，其次是加強醫生與患者之間的溝通，再次是加強雙向轉診的宣傳。

2.2.4 層次總排序 層次總排序見表10。

表10 層次總排序Table10 Total ordering

3 討論

3.1 從激勵對象來看，激勵醫院醫生處于最重要的地位，激勵患者次之，而激勵社康醫生則再次之。可能的原因主要有兩個:一是在醫生與患者的博弈中，醫生始終處于主導地位。是否需要上轉或下轉，患者往往只能聽從醫生的安排。二是相對于社康機構軟硬件條件的不足，對于超出自身醫療水平的患者社康醫生不得不上轉來說，醫院醫生對于患者是否需要下轉具有幾乎完整的決定權。

3.2 從激勵方案來看，“實施醫保獎懲”的激勵方案最有效，“加強社康建設”方案次之，“建立轉診平臺”再次之，“加強宣傳交流”處于最次要地位?？赡艿脑蛉缦?正如馬克思所言“人的一切動機后面都隱藏著物質的動機”，物質獎懲的方案在所有激勵方案中是最重要的;醫院醫生和患者之所以不愿意向社康下轉，其中一個重要原因是社康的診療水平不高，醫院醫生擔心下轉后患者病情得不到有效治療，最后自己受到影響與牽連，而患者更擔心自己的病情惡化或延誤，而只有加強社康建設才能解決醫院醫生和患者的這種擔心，因此“加強社康建設”的方案處于第二重要的地位也就不難理解;在醫生、患者都有意愿參與雙向轉診后，雙向轉診操作的方便性、簡單性與否則會成為影響雙向轉診能否順利實施的關鍵，而建立轉診平臺則是解決此問題的關鍵;雖然宣傳交流可以在一定程度上影響人們的決定，但是最終決定人們行為的是他們所關注的核心利益，因此加強宣傳交流處于最次要地位也就理所當然了。

3.3 從激勵措施來看，12項措施的重要性排序為:獎懲醫院＞軟件建設＞獎懲患者＞硬件建設＞轉診指南＞獎懲社康＞院社交流＞網點建設＞醫信平臺＞醫患溝通＞健康檔案＞轉診宣傳。在這個排序中，激勵醫院醫生處于第1位，社康軟件建設處于第2位，獎懲患者處于第3位，社康硬件建設處于第4位，制定準確的轉診指南處于第5位，這進一步說明了能否順利實施雙向轉診的關鍵主要在于激勵醫生和患者，而對醫院醫生和患者實施獎懲并解除他們對社康診療水平的擔心、為雙向轉診提供操作的方便性則是建立最優激勵機制需要解決的關鍵問題。

綜上所述，雙向轉診的激勵機制涉及激勵對象、激勵方案、激勵措施三方面的內容，從以上的研究和分析可以看到，最優的激勵機制安排中，醫院醫生是首選激勵對象，實施醫保獎懲是最有效激勵方案，獎懲醫院是最重要的激勵措施。

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5 楊金祿，李萍，李永健.上海市嘉定區真新社區衛生服務中心雙向轉診現狀及思考［J］.中國全科醫學，2012，15(7):2247－2249.

6 熊茂友，甘筱青.創建“112”雙向轉診模式:中國雙向轉診的難點與對策研究［J］.中國衛生事業管理，2012，29(10):731－733.