阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者日間嗜睡主客觀評價方法的對比

黃鴻波 莊錫彬 陳偉文 黃弘 蔡志明

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者日間嗜睡主客觀評價方法的對比

黃鴻波 莊錫彬 陳偉文 黃弘 蔡志明

目的 對Epworth嗜睡量表(ESS)和多次小睡潛伏時間(MSLT)在OSAHS患者白天嗜睡中的地位進行初步探討。方法 納入2011年1月至2012年10月本科因鼾癥就診的患者120例, 根據多導睡眠監測結果進行分組：單純性鼾癥組30例, 其中男24例, 女6例；OSAHS組90例, 其中男78例, 女12例。采用ESS簡體中文版進行嗜睡程度主觀評估, MSLT試驗進行嗜睡程度客觀評估。結果

各試驗組患者在男女比例、年齡、體重指數等方面無差別。隨著OSAHS病情的加重, ESS評分呈上升趨勢, 多次小睡潛伏時間呈下降趨勢。相關性分析表明ESS評分、多次小睡潛伏時間均與OSAHS病情相關。可信性分析表明ESS簡體中文版總Cronbach α系數為0.70, 其中部分條目與總體的相關性差。結論 ESS簡體中文版及MSLT均可用于OSAHS患者日間嗜睡的評價。為方便計算, 在臨床上可優先采用ESS, 但需要適當改良以適應中國人的實際情況。對于對嗜睡程度評價要求較高的情況, 則應采用MSLT。

阻塞性睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征；日間嗜睡；Epworth嗜睡量表；多次小睡潛伏時間試驗

日間嗜睡是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)最主要的癥狀之一, 其在疾病的診斷及治療中均具有重要的地位。就目前而言, OSAHS日間嗜睡的評價方法包括主觀性評分及客觀性試驗2大類。其中, Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale, ESS)［1］是應用最廣泛的主觀性評價方法, 但實際應用過程中經常會出現矛盾結果；多次小睡潛伏時間試驗(multiple sleep latency test, MSLT)［2］則是最常用的客觀性評價方法, 能較真實地反應患者的嗜睡程度, 但其操作過程較繁瑣, 技術及設備要求也較高。二者在實際應用中的意義如何？它們在OSAHS患者日間嗜睡評價方法中的地位該如何界定？作者就此展開初步研究, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2012年10月, 經本院睡眠監測實驗室進行多導睡眠監測的鼾癥患者(包括門診及住院), 符合如下標準者連續入選。

入選標準：①按照2012年中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南［3］中OSAHS的診斷標準, 分別選取單純性鼾癥患者30例、OSAHS患者90例；②從未接受過任何針對OSAHS治療的患者；③愿意參加多次小睡潛伏時間試驗的患者。

排除標準：①患有如下疾病的患者：發作性睡病、失眠癥、嗜睡癥、睡行癥、抑郁癥等；②正在服用如下影響睡眠的藥物者：鎮靜催眠藥、抗癲癇藥(丙戊酸鈉等)、抗抑郁癥藥(阿米替林等)；③精神行為異常, 無法配合檢查者。

本研究最終納入120例患者。單純性鼾癥組30例；輕度OSAHS組15例；中度OSAHS組31例；重度OSAHS組44例。χ2檢驗表明各試驗組患者男女比例無差別(χ2=1.104, P=0.776), 單因素方差分析表明各試驗組患者在年齡、BMI等方面無差別(F分別為0.785、0.226, P分別為0.505、0.878)。

1.2 設備及材料 睡眠監測儀：美國泰科Sandman多導睡眠監測儀。

1.3 方法 所有受試者均進行整夜7h的多導睡眠呼吸監測(Polysomnogramology, PSG)。監測前測量研究對象的身高、體重, 計算BMI。采用ESS簡體中文版進行主觀性嗜睡程度評價。PSG監測的第2天行多次小睡潛伏時間試驗進行客觀性嗜睡程度評價。評價過程對操作人員采取盲法。

ESS簡體中文版：參照我國阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)［3］附錄表1 Epworth嗜睡量表。該量表由8個條目組成, 包括：①坐著閱讀時；②看電視時；③在公共場所坐著不動時(如在劇場或開會)；④長時間坐車時中間不休息(超過1 h)；⑤坐著與人談話時；⑥飯后休息時(未飲酒時)；⑦開車等紅綠燈時；⑧下午靜臥休息時。按在相應情景下的嗜睡程度進行評分：從不(0分)；很少(1分)；有時(2分)；經常(3分)。最后計算總分。由經過培訓的人員負責評分過程, 評分過程采取盲法。

MSLT：在多導睡眠儀檢查結束后90~180 min左右開始第1次小睡檢查。以后以每2小時1次的間隔依次進行第2至第5次檢查。在每次小睡檢查之間不得入睡、不得飲用含咖啡因的飲料。試驗結果取各次小睡潛伏時間的平均值。由經過培訓的人員負責評分過程, 評分過程采取盲法。

1.4 統計學方法 運用SPSS11.5 for Windows統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差( x-±s)表示, 組間比較采用單因素方差分析。計數資料采用χ2檢驗。兩因素相關研究采用Pearson相關系數。信度分析采用Cronbach α系數。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 詳見表1。在ESS評分方面, 4組患者存在差異, 而且隨著OSAHS病情的加重, 其評分呈升高趨勢。在多次小睡潛伏時間方面, 各試驗組間亦存在差異, 而且隨著OSAHS病情的加重, 多次小睡潛伏時間呈下降趨勢。

表1 各試驗組多導睡眠監測及嗜睡程度評價結果( x-±s)

2.2 相關性分析 鼾癥患者多次小睡潛伏時間與AHI負相關(r=-0.696, P＜0.01), 與MinSaO2正相關(r=0.554, P＜0.01)。鼾癥患者ESS嗜睡量表評分與AHI正相關(r=0.620, P＜0.01),與MinSaO2負相關(r=-0.520, P＜0.01)；在ESS嗜睡量表各條目中, 患者病情主要與第②、③、④、⑤、⑥、⑧條目有關(r>0.27, P＜0.05), 而與第①、⑦不存在相關性(r<0.15, P＞0.05)。

2.3 中文版ESS嗜睡量表可信性分析。ESS簡體中文版總Cronbach α系數為0.70。其中, ①、⑦、⑧這3條目與總體的相關性最差, 相關α值僅0.1~0.3, 剔除后所得量表α值高于總表α值；而②、③、④、⑤、⑥這5條目α值介于0.4~0.7之間。

3 討論

日間嗜睡是OSAHS特征性的癥狀之一。目前而言, 白天嗜睡的評價方法包括主觀和客觀兩大類。主觀評價方法包括ESS和斯坦福嗜睡量表等。客觀評價方法則包括MSLT、醒覺維持試驗和牛津睡眠阻抗試驗等。臨床及醫學研究中應用最廣泛的是ESS評分和MSLT試驗。作者希望通過本試驗對二者在OSAHS日間嗜睡評價中的地位進行初步評估。

通過本試驗, 作者發現ESS評分和多次小睡潛伏時間均與OSAHS患者的病情有關。隨著OSAHS病情的加重, ESS評分呈上升趨勢, 多次小睡潛伏時間呈下降趨勢, 二者的相關性均較強；而多次小睡潛伏時間與OSAHS病情的相關程度要強于ESS評分, 這與國內外類似研究結果相似［4-6］。通過相關性分析, 作者還發現ESS簡體中文版各條目與OSAHS病情的相關性并不一致, 其中第①、⑦及⑧這3條目的相關性明顯比其它5條目弱, 而第①及⑦條目甚至無法通過統計學顯著性檢驗(P＞0.05)。通過統計量表的信度檢驗, 作者發現ESS簡體中文版中的第①、⑦及⑧這3條目與總體的相關性最差(α值均小于0.3), 相應的評價結果可信性也就不好。

其實, 對日間嗜睡的關注由來已久。早在1977年, Carskadon MA等［2］就首先建議用多次小睡潛伏時間試驗來客觀評價日間嗜睡程度, 其準確程度也得到大家的認可。但是這種方法費時、費力, 設備及技術要求也較高, 因此其在臨床中的應用受到了較大的限制。1990年, John MW［1］設計Epworth嗜睡量表, 用于嗜睡的主觀評價。該量表信度及效度均較高, 而且簡便易行, 是目前世界上應用最廣泛的量表之一, 已被翻譯成50余種語言。

國內方面, 隨著對OSAHS病情認識的進一步深入, 大家也開始使用中文版ESS(簡體版、繁體版或改良版)對日間嗜睡程度進行評價, 但其臨床價值存在較大爭議。臺灣及香港學者［7,8］首先對中文版ESS進行信度分析, 所得Cronbach α系數均大于0.8, 說明其內部一致性較好。國內則較晚對其進行正式的信度分析, 直到2011年, 彭莉莉等［9］才對簡體中文版ESS量表進行信度及效度評價, 所得Cronbach α系數為0.814, 說明ESS量表簡體中文版的內部一致性尚好。

誠如大多數量表都存在的普遍問題, ESS量表的信度受到所測試樣本的實際情況影響較大。首先, ESS量表是基于歐美人的生活習慣而設計的, 而由于中西方文化的差異, 量表中某些條目必然不適用于中國人, 特別是第⑧條目(下午靜臥休息時), 大多數中國都沒有類似的生活經歷。其次, 由于文化教育及經濟發展水平的影響, “閱讀”及“開車”經歷也并不是所有中國人均具備, 特別是對于經濟欠發達的農村地區。因此, 許多患者在進行ESS量表評價時就經常會出現“漏評”、“亂評”的現象, 這也必然影響到最終的結果的可信性。作者的試驗結果也反映了這一點, 信度評價中與總體相關性最差的分別是第①條目坐著閱讀時、第⑦條目開車等紅綠燈時及第⑧條目下午靜臥休息時。基于上述原因, 國內許多學者紛紛結合當地的具體情況, 對該量表進行改良,相應量表的信度也較高［10］, 但其普通性及實際臨床意義仍待于進一步觀察。

作者認為本試驗也存在一些不足之處。首先, 本試驗入選的樣本數偏少。其次, 本試驗所入選的大部分患者沒有駕駛、閱讀及午后靜臥的生活經歷, 這對ESS量表的可信性分析影響最大。

因此, 作者認為ESS和MSLT均可用于OSAHS日間嗜睡的評價。在臨床方面, 對于日間嗜睡的評價準確度要求不高時, 為方便計, 可采用ESS量表；但由于國人生活方式與西方國家不一樣, 有必要對ESS量表進行適當修正, 制定出符合國人生活習慣的中國版ESS量表, 這樣才能更客觀、準確地反應患者睡眠程度。對于科研工作者來講, MSLT則可更準確地反應OSAHS患者的嗜睡程度。

ESS及MSLT均可用于OSAHS患者日間嗜睡的評價。為方便計, 在臨床上可優先采用ESS, 但需要適當改良以適應中國人的實際情況。對于對嗜睡程度評價要求較高的情況,則應采用MSLT。

［1］ Carskadon MA, Dement WC , Mitler MM , et al.Guidelines for the multiple sleep latency test (MSLT): a standard measure of sleepiness.Sleep, 1986, 9: 519-524.

［2］ John MW.A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale.Sleep, 1991, 14: 540 - 545.

［3］ 中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版).中華結核和呼吸雜志, 2012, 35(1): 9-12.

［4］ 章志丹, 黃席珍.Epworth嗜睡評價量表與多次小睡潛伏時間試驗在評價白天嗜睡的相關性研究.中國醫科大學學報, 2006, 3: 324.

［5］ Aurora RN, Caffo B, Crainiceanu C, et al.Correlating subjective and Objective sleepiness: revisiting the association using survival analysis.Sleep, 2011, 12:1707-14.

［6］ Fong SY, Ho CK, Wing YK.Comparing MSLT and ESS in the measurement of excessive daytime sleepiness in obstructive sleep apnoea syndrome.J Psychosom Res, 2005, 1:55-60.

［7］ Chung KF, Use of the Epworth Sleepiness scale in Chinese patients with obstructive sleep apnea and normal hospital employees, J PsychosomRes, 2000, 49:367-372．

［8］ Chen NH, Johns MW, Li HY, et a1.Validation of a Chinese version of the Epworth sleepiness scale.Qual Life Res, 2002, 11:817-821.

［9］ 彭莉莉, 李進讓, 孫建軍, 等.Epworth嗜睡量表簡體中文版信度和效度評價.中華耳鼻喉頭頸外科雜志, 2011, 1:44-49.

［10］ Zhang JN, Peng B, Zhao TT, et al.Modification of the Epworth Sleepiness Scale in Central China.Qual Life Res, 2011, 10:1721-1726.

Comparing multcple sleep latency test and epworth sleepiness scale in the measurement of excessive daytime sleepiness in patients with obstructive sleep apnea-hyponea syndrome

HUANG Hong-bo, ZHUANG Xi-bin, CHEN Wei-wen, et al.
Department of Respiratory, First Hospital of Quanzhou Affiliated to Fujian Medical University, Fujian 362000, China

Objective To compare the use of multiple sleep latency test (MSLT) and epworth sleepiness scale (ESS) in measuring excessive daytime sleepiness (EDS) in patients with different severity of obstructive sleep apnea-hyponea syndrome (OSAHS).Methods 120 adult habitual snorers treated by respiratory physicians in First Hospital of Quanzhou Affiliated to Fujian Medical University were selected for this study.The patients were grouped as simple snorers and OSAHS by the Results of polysomnography test: 30 patients were in the simple snorer group, with 24 male and 6 female.90 patients were in the OSAHS group, with 78 male and 12 female.EDS were measured by a Chinese version of ESS and a five-nap MSLT.Results There was no significant difference in gender, age, and body mass index between the two groups.As the condition of OSAHS worsened, the ESS scores increased and mean sleep latencies decreased.Pearson correlation analysis showed that ESS scores were positively correlated with severity of OSAHS (determined by AHI) and mean sleep latencies were negatively correlated with severity of OSAHS.The Chinese version of ESS had a moderate level of internal consistency and 3 items had poor relation with total as measured by Cronbach's alpha (α =0.70, 0.1~0.3 respectively).Conclusion Both MSLT and Chinese version of ESS are useful in the measurement of EDS in Chinese population.ESS, although some modification is needed, is a relatively simple and cost-effective method for clinical practice.But for research, MSLT is better than ESS in the measurement of EDS in relation to the severity of OSAHS.

Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome; Excessive daytime sleepiness; Epworth Sleepiness Scale; Multiple Sleep Latency Test

362000 福建醫科大學附屬泉州第一醫院呼吸內科