論醫學模擬技術在診斷學實踐教學中的應用

陳建勝，孫麗娜，周曉惠，李捷翔

（1.福建醫科大學 臨床技能教學中心，福建 福州 350108；2.南京軍區福州總醫院 干部病房，福建 福州 350025）

臨床診斷學是一門醫學橋梁課程，是培養醫學生臨床操作能力和正確的臨床思維方式的主干課程，要掌握好這門課程知識，離不開臨床實踐和動手能力的訓練[1－2]。

2005年福建醫科大學在臨床診斷學實驗室引入醫學模擬技術并運用于診斷學實踐教學，2008年成立臨床技能教學中心，使醫學模擬技術在診斷學臨床技能訓練和考核中發揮了重要作用，成為切實可行的培養醫學生動手能力的重要途徑。

1 醫學診斷學實踐教學和醫學模擬技術

根據當代著名教育學家布盧姆的教育目標分類理論，認知領域、精神運動領域和情感領域同等重要，而且培養醫學生的能力要依照一定的層次來安排，如臨床技能的訓練就要經過模仿、操作、精確性、多種操作的協調，到操作的自然化這樣一種遞進的安排。在臨床技能訓練中，上述每一步都離不開操作的對象。

醫學教學內容可以分為理論教學和實踐教學。在醫學生的前期培養階段，主要通過理論教學實現對醫學知識和經驗的灌輸，要求學生理解、記憶；而后期主要通過實踐教學來完成對臨床思維、技能和實際臨床工作能力的培養和訓練。

隨著我國醫療體制改革和新《醫療事故處理辦法》的實施，患者的維權意識逐步提高，醫學生用患者進行臨床實踐的機會減少并受到越來越多的限制，直接導致臨床診斷學實踐教學舉步維艱[3－5]。輔助醫學教育模式——醫學模擬技術作為一種新的醫學教學手段，較好地擺脫了臨床診斷學實踐教學的困境，并逐漸在醫學教育中得到推廣。

醫學模擬技術包括：（1）局部功能性模型、計算機輔助模型、虛擬培訓系統以及生理驅動型模型或全方位模擬系統；（2）以正常人模仿病人的“標準化病人（簡稱SP）”；（3）模擬臨床案例。

醫學模擬技術作為一種有效的教學手段，彌補了傳統教學存在的缺點，是對現行的教學理念和方法的變革，它大大地提高了醫學生的實踐能力，但是也對醫學模擬技術的運用與管理有一定的要求。

2 醫學模擬技術用于診斷學教學實踐的分析

2.1 局部功能性模型和計算機輔助系統

每間診斷學實踐課程實驗室都配有1臺教師機和12臺學生機，均安裝有心肺聽觸診標準化模型和腹部觸診標準化模型，共用一個教學軟件界面。教師機為主控機，可以控制學生機，通過軟件界面進行教學、檢體診斷操作和考核。

檢體診斷是醫學生必須掌握的基本技能，學生可以通過標準化模型進行心肺的聽觸診和肝脾的觸診，可以反復練習，提高診斷手法的熟練程度，對于心肺的異常體征，也能在聽診時得到直觀的認識。對應的電腦軟件界面配以文字、聲音、圖像、解剖、生理特征和病理特征，并演示正確的診斷技能手法，與相應的檢體操作有機結合。學生可以邊觀看、邊練習，可以隨時糾正錯誤的手法，在形象、生動的教學環境中完成診斷學實踐技能練習。教師也可以通過主機的軟件界面，隨時進行指導或者考核學生的檢體技能水平。局部功能性模型和計算機輔助系統代替了真實患者，較好地解決了醫學生對異常體征的檢查與訓練問題，彌補了教學資源的不足。

2.2 標準化病人

診斷學實踐課程在一般檢查和頭頸部檢查、正常胸部和腹部檢查、正常心血管檢查、脊柱、四肢及神經反射檢查、病歷書寫時使用標準化病人（Standardized Patient，SP），應用標準化病人進行問診和查體。標準化病人又稱模擬病人[6]，是根據實際病人的病歷，采用對應的臨床學科培訓，以真實模仿病人的疾病感受和體征表現，提供給教師和醫學生進行問診和體格檢查。傳統的診斷學實踐教學是由教師向學生講解技能操作要領，在患者身上練習。由于一般患者對醫學生診斷學實踐教學的不理解，常常拒絕作為教學對象，特別是拒絕配合對隱私部位檢查的實踐教學，使醫學生臨床技能實踐面臨尷尬境地。

20世紀，歐美國家已利用標準化病人進行臨床醫學教學和評估；近年來，我國一些醫學院校也逐漸使用標準化病人對醫學生進行問診和體格檢查的實踐教學[7－9]。標準化病人在診斷學問診教學中可以模擬內科、外科、婦科和小兒科疾病病歷，由教師統一編排病例并對標準化病人進行被問診的技巧培訓，由學生問診，進行病史的采集（見圖1），還可以進行查體操作。

標準化病人可以評估并反饋學生的溝通技能，判斷學生的檢查手法。每個小組的學生可以面對同一個標準化病人和同樣的問題，避免了原來采用患者的隨意性和顯著異質性，有利于教師評價診斷學教學的效果。經過培訓的標準化病人容易配合學生的臨床操作，能夠對學生的手法進行正確評價，幫助教師完成教學任務。標準化病人在診斷學教學中的依從性、重復性良好，能給醫學生提供更多的實踐機會。

圖1 醫學生對標準化病人進行問診和病史采集

2.3 模擬臨床案例

在診斷學實踐教學中，從問診采集病史到體格檢查和病歷書寫，教師會要求學生對癥狀進行分析并提出診斷方法，以達到診斷疾病的目的。臨床案例模擬是通過模擬或重現臨床現實的案例場景，使醫學生進入虛擬案例現場，作為現場某個角色，提出分析方案，運用學到的診斷學技能，以單獨或以小組討論的方式提出解決方案[5]，由堆積知識轉化為運用知識，變被動學習為主動學習。

模擬臨床案例把抽象的檢查方法和原理具體化，醫學生通過教師講授的案例，可以切實感受到診斷學在臨床上的運用情景，增進學習興趣。醫學生針對具體模擬臨床病例要學會收集資料、邏輯分析、集體討論和歸納總結，整個過程都能夠加深對診斷學各個醫學概念的理解和記憶，也加強了師生互動，提高課程學習效果。表1列出了臨床診斷學實驗課部分課程使用醫學模擬技術的情況。

表1 臨床診斷學部分實驗課程與醫學模擬技術使用情況

由表1可知，臨床診斷學實驗課程運用醫學模擬技術已相當普遍，臨床診斷學共安排14次實驗課程，有9次實驗課程使用醫學模擬技術。其他5次實驗課程包括心律失常（2次）、心房和心室肥大、心肌缺血、心肌梗塞，也由教師結合臨床病例和部分醫學模擬案例進行教學。

3 醫學模擬技術的教學應用路徑管理

醫學模擬技術作為一種新的教學手段，需要制定一套操作程序和規范，它也要求授課教師不僅要有扎實的專業理論知識，還需要有良好運用醫學模擬技術的能力和熟練的操作技能[10－12]。只有建立標準化的醫學模擬技術教學路徑，才能保證診斷學教學的可持續發展。

我校在運用醫學模擬技術進行診斷學教學中，全過程建立了醫學模擬技術教學路徑管理評價體系，在教學課程的不同階段，運用不同的醫學模擬技術，進行有針對性的評價。通過在教學任務下達后召開診斷學授課教師集體備課會，由教授過診斷學實踐課程的教師講授醫學模擬技術的操作要點、運用流程、場景模擬教學注意事項等，教會新教師熟悉醫學模擬技術的運用。

在診斷學的一般體格檢查環節，先運用標準化病人，教師進行規范的體格檢查手法的示范，然后由學生在標準化病人身上操作訓練（見圖2）。標準化病人經過教師的培訓，可以對學生的操作手法進行評估，指出其正確或不當之處，幫助學生了解自己的操作手法，使學生通過不斷地糾正和反復練習，提高臨床技能。

圖2 教師給醫學生示范如何為標準化病人查體

醫學生在熟悉了體格檢查的手法和步驟之后，教師可以運用局部模擬人和計算機輔助系統教授心、肺聽診的操作技能和腹部檢查的操作。醫學生可以在模型上進行反復練習，進一步強化操作手法的訓練。在診斷學病歷書寫教學階段采用標準化病人，由各個學科的臨床教師組建專業的模擬教學團隊，以臨床案例為基礎，模擬臨床環境，教授醫學生如何采集病史和與患者溝通，鍛煉醫學生臨床思維和綜合分析能力，培養醫學生與患者交流技巧，使醫學生系統地掌握病歷的書寫規范和疾病的規范化診療過程，大力提高醫學生的綜合醫學素質。

診斷學實踐教學是提高醫學生基本知識、基本理論、基本技能的關鍵環節，醫學模擬教學可以系統地對醫學生的“三基”進行客觀、安全的考核。通過制定技能操作標準化評分細則，由教師對醫學生進行考核評分；通過制定人文關懷和溝通技巧、操作規范度評分細則，由標準化病人對進行問診和體格檢查的醫學生進行評分；還通過對醫學生進行醫學模擬教學效果和存在問題的問卷調查方式，客觀了解和評價醫學模擬技術的教學效果，以進一步更新和改進教學方法（見圖3）。

圖3 臨床診斷學實踐教學運用醫學模擬技術管控反饋途徑

4 醫學模擬教學目前存在的問題與改進

4.1 標準化病人不易有陽性體征，素質不一

標準化病人是從社會招聘而來，他們對醫學的理解程度和素質難免參差不齊，需要進行規范的培訓和考核，對考核合格者授予資質證書。學院要定期送他們到臨床教學醫院觀摩學習，不斷補充醫學知識，使他們不僅作為診斷學教學的模特，還能作為教師的助手，幫助評估學生的技能和手法。可以適當遴選有陽性體征的慢性病患者（如糖尿病人、甲亢病人）擔任標準化病人的模本，示范給標準化病人作參照。對其他急性陽性體征的病人，應利用計算機視頻播放真實病例作為輔助教學，注重教學內容和教學目的的協調。

4.2 對模擬人進行操作缺乏現場真實感

面對模擬人，醫學生往往忽略人文關懷和溝通，造成動作的不規范和模型的損壞，又因無法真實觀察到被操作對象的現場反應，也造成學生的現場感弱化[13]。要強化對診斷學實踐課學習的醫學生臨床情景的模擬練習，使學生感覺面對的就是臨床病人，也要增加對模擬人反應性的設計，甚至對學生的手法不規范會有逼真的不適反應，增強現場感，促使學生糾正不正確的操作手法。

4.3 功能性模型的仿真度需要進一步提高

目前診斷學教學過程中所用的模型陽性體征太過明顯，異常心音和心包摩擦音過于突出，與真實的病人體征仍有差距，還需要進一步改進。要以臨床真實病人的體征為模板，使模型的表皮觸摸感覺更逼真，在音效的設計上力求更接近真實體征。

4.4 模擬病例不夠豐富

針對模擬病例不夠豐富的問題，診斷學教師可以根據最新的臨床典型病例編寫模擬病例庫，不斷補充臨床教學內容，豐富實踐教學內涵。

5 結束語

醫學模擬教學技術的運用，是診斷學教學的發展趨勢。借鑒國內外的醫學教育模式與經驗，積極利用現代教育與現代科學技術，拓展診斷學的教學方法和手段，彌補了醫學生臨床技能訓練的不足。改革診斷學教學實踐，積極探索切實可行的醫學模擬教學模式，既能保證診斷學的教學質量，又能加強臨床專業醫學生的技能操作。現代化的模擬病房和模擬醫院必將進一步提高臨床醫學的現場感和仿真度，進一步促進醫學模擬技術的運用，促進醫學診斷學教學的發展。

（References）

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