CT引導下穿刺引流治療腸道手術后腹腔膿腫的價值

牛曉鳳 趙衛東 吳 江 蔡 琳 賈國楠 韓巧林

山西醫科大學第二醫院影像科，山西太原 030001

腹腔膿腫是腹腔內手術常見的并發癥[1]，以往常采用開腹膿腫切開引流的方式治療。隨著影像引導技術的發展，越來越多的采用B超或CT導引方法進行治療[2]。筆者采用CT導引下經皮穿刺放置引流管治療腹部手術后并發腹腔膿腫的患者13例，取得較為滿意的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者13例，男性10例，女性3例，年齡25～46歲。臨床上均為腹部閉合性損傷術后，且術后常規放置引流管（在行穿刺引流前引流管均有不同程度引流不暢），術后患者雖進行全身抗感染和支持治療，但仍有不同程度的低熱，于術后7～10 d，13例患者均出現不同程度畏寒、發熱、乏力、惡心等癥狀，體溫 39～41℃，血常規 WBC（13.9～33.6）×109/L，B超及CT均提示：腹腔內肝臟下緣腸間有包裹性積液形成者8例，脾周積液者5例，形態不規則，邊界尚清，中間部分有分割，其中3例患者同時合并胸腔積液。

1.2 器材

美國GE light speed 16螺旋CT，廣東百合醫療科技有限公司一次性無菌腹腔引流導管包（8F-30 cm導管，0.035inch導引芯，9F擴張器，18G腹水穿刺針）。

1.3 穿刺步驟

首先依據術前增強掃描的CT圖像，分析病變與周圍的臟器、血管關系，必要時進行三維成像，根據不同情況確定大致的穿刺位置，一般以位于病變較低位置且避開周圍的臟器血管為原則[2]。患者取平臥、側臥或俯臥位于CT檢查床上，根據術前所定大概穿刺位置，在體表放置條形金屬標志物，5 mm層厚掃描病灶區域（必要時薄層重建），確定最佳穿刺位置，測量穿刺點與標志物之間的距離及進針的角度和深度。常規進行消毒，鋪無菌洞巾，按擬定穿刺位置及進針角度對穿刺點進行局部麻醉，用尖刀在穿刺點處皮膚上戳一小口，將穿刺針沿擬定的穿刺路線刺入膿腔，遂行CT掃描（重復上一次的掃描序列）查看穿刺針位置，隨時調整穿刺針，當穿刺針到達理想位置后，拔出針芯，連接注射器，抽吸膿液，抽吸膿液時可將穿刺針適當改變位置以利于抽出膿液減小膿腔壓力，但不可抽盡，防止穿刺針刺破膿腔，同時要留取適量膿液送細菌培養、藥敏實驗及生化檢查。再行CT掃描觀察膿腔情況，若膿腔明顯縮小，則沿穿刺針置入0.035英寸導絲，再行CT掃描觀察導絲走向及位置，確定導絲位于膿腔后，拔除穿刺針，然后將9F擴張器沿導絲擴張通道，將擴張器拔出，沿導絲將導管放入膿腔內，而后行CT掃描，觀察導管在膿腔內的情況，并做適當調整。用絲線固定引流管，接無菌引流袋，記錄引流量。持續引流，必要時作負壓引流，若引流不暢，可用0.9%氯化鈉溶液沖洗、稀釋膿液，便于引流。對膿腫內有分隔時，應分別定位、穿刺放置管引流，方法同前。術后常規進行CT復查，注意有無并發癥，常規觀察生命體征，進行對癥處理。術后膿腫愈合拔管的標準是：膿腫所導致的癥狀消失，體溫、血象恢復至正常水平，引流液轉為清亮或引流液連續3 d少于5 mL，B超或CT顯示膿腔閉合消失。

2 結果

本組病例共放置引流管15根，其中2根位于胸腔內，余均位于腹腔膿腫內（圖1～5）。操作時間約為35 min。CT引導下穿刺、置管成功率為100%，且未發生與穿刺相關的并發癥。術后3～5 d患者癥狀明顯改善，體溫下降，白細胞也逐漸下降，CT復查膿腔明顯縮小（圖6～7）。術后結合應用抗生素及營養支持治療，引流7～20 d，平均15 d。1～3個月后復查未發現殘余膿腔。

3 討論

腹腔膿腫[3]系指腹腔內某一間隙或部位的局部積膿，常繼發于腹部手術、腹部創傷后的腹膜炎，或內源性細菌因消化道炎癥、穿孔、腸缺血、外科手術等從胃腸道侵入腹膜腔而引起。臨床表現常有突發的寒戰、高熱、乏力、納差、惡心、嘔吐、上腹部疼痛等膿毒癥表現。腹腔膿腫以往多采用手術切開引流，手術創傷較大，患者經濟負擔重，且對于有心、肺、肝、腎功能不全的患者不宜手術。本研究采用CT導引下穿刺引流治療13例腹腔膿腫，取得較為滿意的效果。

據文獻[4-6]報道，B超引導放置引流管治療積膿多見，臨床上也較為常用，但對于位置較深或與周圍臟器、血管關系緊密的局限性積膿患者，B超定位穿刺的準確性會受到限制。螺旋CT的圖像清晰，穿刺定位的準確性較高，通過橫斷位圖像及三維重建可對膿腔進行全面立體的認識，操作的安全性高。臨床上，CT導引下置管引流的應用越來越多[7]，與手術引流相比，其具有創傷小、失血量小、僅需用局麻，術后恢復快等優點[8]，尤其適用于病程遷延、重危與手術風險大的患者，膿腫引流后可明顯緩解中毒癥狀，改善臟器功能，大部分患者可就此治愈。部分患者病情明顯緩解，腹腔炎癥局限或消退，明顯降低了再手術的難度。本組13例患者均為腹部大手術后發病，采用該治療方法，使患者避免了二次手術。CT導引下置管引流的效果與膿液性狀有關，如膿液內有半固體狀壞死組織，則引流可能不徹底，可以用反復沖洗的辦法來彌補。本組病例均使用8F外引流管，取得較好療效。另外，穿刺引流所用的引流管具有X線不穿透的特性，便于在CT下觀察其放置情況，隨時調整放置深度及位置。

總之，CT引導下腹腔膿腫穿刺引流是一種創傷小、簡單、有效的治療腹部腸道手術后發生腹腔膿腫的有效方法，具有安全、有效避免二次開腹手術以及不增加住院費用和住院時間等優點，同時，還可以運用于胸部等部位，應用范圍較廣，值得在臨床上推廣應用。

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