大腸癌的發生發展與飲食預防

洪潔（仁濟醫院消化研究所）

●根據世界衛生組織統計，每年全球大腸癌新發逾百萬，每年因大腸癌死亡的人數高達50萬人次。近年來，隨著我國人民生活水平的提高，生活方式的西化，飲食結構的改變，大腸癌的發病率逐年升高，一項針對上海市居民的調查顯示，大腸癌已經成為居民死亡原因的前三位。究其原因，一方面是早期發現與治療的病人比例并未顯著增高；另一方面則為外科技術的限制、放療欠敏感與化療易產生耐藥及對復發轉移者缺乏有效方法等。

重視腸鏡及癥狀篩查

我們曾調查了五家三級甲等醫院20年來腸鏡檢查的癥狀患者，以期了解大腸腺瘤及大腸癌的病變檢出情況的時間變化趨勢，旨在進一步指導臨床實踐。通過此次大樣本的調查數據，我們可以看出：

1.20 年來，對于癥狀患者的調查，進展性大腸腺瘤、大腸癌的檢出患者均呈明顯上升趨勢這一發病情況的變化與一般國內外文獻對一般危險度人群的發病病況變化一致。我們根據文獻報道推測，其檢出率的增高一方面與生活習慣改變導致危險度增加密切相關，另一方面，與腸鏡檢查手段的更趨完善，漏診率減少等技術發展因素有關。

2.普遍認為進展性大腸腺瘤為大腸癌的癌前疾病，而本研究表明，其檢出增長速度高于大腸癌；提示了未來大腸癌高發的潛在可能，理應引起臨床工作者的警惕，進一步重視腸鏡及臨床癥狀體征的篩查。

3.調查還顯示，無論是進展性大腸腺瘤還是大腸癌，近20年來，男性檢出的構成比都高于女性。復習相關文獻，我們推測，這可能與男性生活習慣、飲食結構、精神壓力、工作環境等方面有關。調整男性心理、改變不良嗜好、養成良好生活習慣，培養有病早治和無病早防的自我保健意識、定期進行健康普查，可能有益于降低男性腺瘤發病及癌變率。

4.近年來，歐美國家對于無癥狀的平均危險度社區人群的研究結果提示，進展性大腸腺瘤及大腸癌的高發年齡多在50歲以上的中老年人口，而此次針對癥狀就診人群的腸鏡調查表明，大腸腺瘤以及大腸癌的癥狀人群腸鏡檢出均有逐漸年輕化傾向；提示針對因消化道不適癥狀就診的患者，可以適當提前腸鏡檢查的普適年齡，以免遺漏早期病變。

5.研究表明，遠端病變仍然是大腸腺瘤的主要病變部位，但同樣值得我們重視的是，近十年來多發性病變的構成比增高，病變檢出增長迅速。與之同時，近端病變檢出率也隨時間增高，提示全結腸鏡而非單單乙狀結腸鏡檢查，規定至少12分鐘的推薦退鏡時間細細觀察，更有助于減少漏診。

根據此次大規模調查，我們提出應倡導針對有腹部癥狀人群的“伺機性篩查”。這部分臨床亞組病人的腸鏡檢查及預防策略初步提出如下：根據就診癥狀，適當提前檢查年齡、注意男性患者、全結腸鏡而非單單乙狀結腸鏡檢查，以期盡量及時發現大腸腺瘤，及早處理，減少后繼大腸癌發生

合理攝入膳食纖維

大腸癌的發生是遺傳因素與環境因素共同作用的結果；而影響大腸腫瘤發生的主要環境因素是腸道穩態、飲食結構、煙酒嗜好等。腸道穩態包括腸道微生態（腸道菌群及其代謝產物）和腸黏膜屏障（腸黏膜免疫系統等）。維持腸道微環境的平衡對保護腸道黏膜有重要作用；反之，將促進大腸腫瘤（大腸癌及其主要癌前疾病腺瘤）的發生。

經典流行病學研究反映大腸癌有一定的家族聚集現象，20%的大腸癌發病中遺傳因素起重要作用。但絕大多數(＞70%)的大腸癌發病與環境因素有關。一般認為，環境因素中包括飲食結構、飲食習慣、職業、體力活動、精神狀態、文化程度、飲用水等環境污染，以及煙酒嗜好等可能與大腸癌發病有關的因素。其中，膳食因素與大腸癌的關系一直受到重視，有報道認為大腸癌發病原因的80%可歸結于飲食因素，而膳食纖維攝入的多少是重要的影響因素之一。

膳食纖維是一種不能被人體消化的碳水化合物，以溶解于水中可分為兩個基本類型：水溶性纖維與非水溶性纖維。纖維素、半纖維素和木質素是三種常見的非水溶性纖維，存在于植物細胞壁中；而果膠和樹膠等屬于水溶性纖維，則存在于自然界的非纖維性物質中。常見的食物如大麥、豆類、胡蘿卜、柑橘、亞麻、燕麥和燕麥糠等都含有豐富的水溶性纖維，水溶性纖維可減緩消化速度和最快速排泄膽固醇，可讓血液中的血糖和膽固醇控制在最理想的水準之上，還可以幫助糖尿病患者降低胰島素和三酸甘油脂。

非水溶性纖維包括纖維素、木質素和一些半纖維以及來自食物中的小麥糠、玉米糠、芹菜、果皮和根莖蔬菜。膳食纖維雖然不能被消化吸收，卻是人體必需的膳食成分。食品法典委員會2004年第26屆會議指出，膳食纖維至少具有以下多個生理功能：增加糞便的體積，軟化糞便，刺激結腸內的發酵，降低血中總膽固醇和/或低密度膽固醇的水平，降低餐后血糖和／或胰島素水平。因此膳食纖維具有預防便秘、血脂異常、糖尿病的作用，并有益于腸道健康。

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大腸癌的預防

為了更加有效的預防大腸癌的發生，人們應該在飲食生活中關注以下幾點：

1.蔬菜、水果富含多種防癌成分，如維生素、礦物質、纖維、胡蘿卜素及天然抗氧化物質等，對防癌有很大的功效,我們在日常生活中應該合理自己的飲食習慣，多吃一些蔬菜水果。

2.飲啤酒量愈多，罹患大腸癌的幾率愈高。

3.鈣可與腸道中的膽酸、脂肪酸結合，成為不可吸收的鈣鹽，從而減少致癌的機會。此研究已經在動物實驗中證實，高鈣飲食可以有效預防致癌劑誘導的小鼠大腸癌的發生。

4.調查發現，血中硒濃度低者，其大腸癌的發生率為血中硒濃度高者的五倍。大腸癌病人的血液和頭發中，硒的含量也較正常人低。

5.研究發現，飲用加氯處理后的自來水，可能會增加大腸癌的罹患率，因為水中加氯會干擾硒元素的吸收。

膳食纖維與大腸癌

膳食纖維在植物性食物中含量豐富，蔬菜中一般含3%、水果中含2%左右。其主要代謝產物是2-6個碳鏈的有機短鏈脂肪酸（SCFAs），人體本身沒有消化利用這些膳食纖維中的酶，SCFAs是由人體腸道中的腸道菌群(intestinalflora)分解膳食纖維產生的小分子內源性代謝產物(metabolite)。機體內源性代謝物是生命過程中生化反應的產物，能夠從某種程度上反映生命過程的本質；而當機體發生某些病理變化時，代謝產物也會產生某些相應的變化?；诖?，有“代謝組學之父”之稱的英國科學家Nieholson于1999年首次提出，所有影響機體健康的因素均可反映在代謝組(metabonome)中，基因、環境、營養、藥物(外源物)和時間(年齡)最終通過代謝組對表達施加影響——代謝(metabonomics)是從整體層面檢測病理狀態下代謝物變化的方法學。

近幾年來，隨著生命科學領域分析技術進一步的發展，代謝組學概念得到了進一步補充和明確，現在學術界普遍認為，代謝組學是研究生物體系(細胞、組織或生物體)受外部刺激所產生的所有代謝產物實時反應的整體性定量分析方法。與以往概念不同之處在于它所關注代謝物是分子量小于1000Da以下的各種代謝路徑底物和產物的小分子代謝物的變化，包括糖、脂質、氨基酸、維生素等；反映的是受病理生理刺激或是基因修飾下細胞或組織的代謝應答變化，是評價健康和治療的合適的分子集合。

大量病因學研究以及流行病學調查提示，大腸癌的發生是內、外源因素共同作用的結果。經典的大腸癌的發病機制包括抑癌基因的失活、癌基因的激活，基因微衛星不穩定性MSI等等分子生物學的改變，從而誘發由正常-炎癥-癌前病變-大腸癌的過程。生活方式的改變可能不同程度地影響大腸癌發病的升高或降低：吸煙和飲酒可能是大腸癌的累積危險因素；膳食纖維等的攝入可能使大腸癌的發病降低。

富含纖維的食物主要是蔬菜水果和谷類膳食。從國外文獻報道來看，多個隊列研究的結果表明：蔬菜、水果消耗量較高，纖維攝入大的隊列罹患大腸癌的危險性有所降低。一個針對素食者的隊列研究表明：各類植物性食物的攝入對結、大腸癌均可降低一定的危險度，其中豆科食物在統計學上達到了顯著意義。一項對16個病例對照研究結果的Meta分析表明，高攝入蔬菜者與低攝入者罹患大腸癌的合并OR值為0.48，95%可信限為0.41-0.57。國外一項對13個病例對照研究結果的綜合分析表明，飲食中纖維攝入量的增加可降低大腸癌的危險性。國內也有若干病例對照研究顯示了相似的結果。