肺癌伴肺裂發育不良應用無肺裂肺葉切除法療效觀察

邱桐 沈毅 王棟 王滋宗 魏煜程

術后肺持續漏氣（persistent air leak, PAL）是肺葉切除術后最常見并發癥之一，發生率為3%-25%，常造成術后胸腔引流管留置時間延長而導致住院時間延長和住院費用增加[1-3]。對肺裂發育不良的患者，術中游離肺裂常增加肺組織的損傷。本研究回顧性分析肺癌伴肺裂發育不良患者的臨床資料，對無肺裂肺葉切除術（fissureless lobectomy）與傳統肺葉切除術兩種手術方式進行比較。

1 資料與方法

1.1 患者資料

1.1.1 納入標準 2011年8月-2012年12月在青島大學醫學院附屬醫院胸外科接受肺葉切除術的肺癌患者，術后隨訪資料完整。符合下列條件者納入研究：①術前病理診斷為非小細胞肺癌；②肺癌完全切除（按2005年IASLC肺癌完全性切除手術標準[4]），并且對至少3組以上的縱隔淋巴結站進行清掃；③納入肺裂分級為3級-4級，即部分肺裂融合和全部肺裂融合的肺裂發育不良患者（參照Craig肺裂分級方法[5]）；④手術方式為肺葉切除術，包括傳統肺葉切除技術和無肺裂肺葉切除技術；⑤按2009版UICC肺癌分期標準[6]對術后病理進行分期。

1.1.2 資料收集 入組患者共274例，男性163例，女性111例。年齡48歲-71歲，平均年齡63.8歲±4.9歲，詳見表1。按照是否應用無肺裂肺葉切除法，分為無肺裂肺葉切除組（A組，n=121）和傳統肺葉切除組（B組，n=153），采集以下資料：住院號、年齡、性別，術前FVC、FEV1、FEV1/FVC、血糖受損情況，手術類型、肺葉切除部位、胸腔粘連情況、一次性切割閉合器使用數量、手術時間、術中出血量、術后肺漏氣時間、術后胸腔閉式引流時間、術后住院時間以及術后TNM分期。

1.2 肺葉切除方法 雙腔氣管插管，全身麻醉。開胸手術由第5肋間外側切口進胸；電視胸腔鏡手術為2孔操作，主操作孔為腋前線第4或第5肋間3 cm-5 cm切口，副操作孔為腋后線第7肋間，觀察孔為腋中線第7或第8肋間。應用一次性切割閉合器械（美國強生公司愛惜龍，Endo GIA）處理支氣管、血管及葉裂。術中不應用生物蛋白膠，并且不進行胸膜固定術。所有手術均由一組手術組獨立完成。

表 1 A組與B組患者的基線情況Tab 1 Characteristics of patient baseline between group A and group B

1.2.1 傳統肺葉切除技術 按經典手術技術使用剪刀或電刀游離葉裂，暴露葉間肺動脈。

1.2.2 無肺裂肺葉切除技術 肺葉血管的解剖由肺門進行，不對葉裂進行游離。①右肺上葉操作順序為靜脈、尖前支動脈、后升支動脈、上葉支氣管，最后使用Endo GIA閉合切斷融合的肺裂。其解剖方向由上向下，左肺上葉同此方法。②肺下葉操作順序為靜脈、下葉支氣管、下葉動脈各分支，最后閉合切斷融合斜裂。其解剖方向為由下向上。③中葉的切除由肺門開始解剖，依次處理中葉靜脈、中葉支氣管以及中葉動脈，最后閉合切斷融合的水平裂和斜裂。術中照片見圖1。

1.3 術后處理

1.3.1 術后胸腔閉式引流的管理 術后胸腔均留置1枚28號胸腔引流管，上葉切除者置于胸頂，中、下葉切除者置于膈上，連接胸腔閉式引流瓶。術后每6 h觀察并記錄胸腔引流管液體引流量及漏氣情況。術后第1天行床邊胸片了解肺復張情況，之后根據病情復查。拔除胸管的標準為患者病情穩定，液體引流量＜200 mL/d，引流液顏色為淡黃色，無氣體引出，復查胸片肺復張良好。

1.3.2 術后肺漏氣的定義 肺漏氣定義為咳嗽時引流瓶內出現連續氣泡溢出。PAL定義為術后肺持續漏氣超過5天[7]。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS 17.0統計軟件進行處理。計量資料采用Mean±SD表示，采用t檢驗進行組間比較；計數資料采用χ2檢驗進行組間比較。術后漏氣停止時間采用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。以P＜0.01（雙側檢驗）為差異有統計學意義。

圖 1 肺癌伴肺裂發育不良行無肺裂肺葉切除術的術中照片。A1：右肺上葉切除處理血管和支氣管后照片；A2：使用切割閉合器前的完整右肺肺裂（此圖顯示肺裂發育尚可）；B1：左肺上葉切除處理血管和支氣管后照片；B2：使用切割閉合器前完整左肺肺裂；C1：左肺下葉切除處理血管和支氣管后照片；C2：使用切割閉合器前完整的左肺肺裂。圖中三角示支氣管殘端；箭頭示動脈殘端；五角形示切割閉合前的完整肺裂。Fig 1 Intraoperative pictures of fissureless lobectomy for lung cancer with fused fissure. A1: the photograph of right upper lobectomy after managing the vessels and bronchus; A2:the photograph of complete right fissures before stapling.B1: the photograph of left upper lobectomy after managing the vessels and bronchus; B2: the photograph of complete left fissure before stapling; C1: the photograph of left lower lobectomy after managing the vessels and bronchus; C2:the photograph of complete left fissure before stapling. The triangles show bronchial stumps; the arrows show artery stumps; the pentagons show the complete fissures.

表 2 患者術后胸腔引流情況Tab 2 Outcome of the postoperative chest drainage

2 結果

2.1 兩組基線情況比較 所有患者手術過程順利，無死亡病例。兩組患者在年齡、性別，術前FVC、FEV1、FEV1/FVC、血糖受損情況和術前吸煙情況方面差異無統計學意義。兩組患者在切除右肺上葉比率、胸腔鏡手術比率、胸腔廣泛粘連率、手術時間、術中出血量以及術后TNM分期方面差異無統計學意義。Endo GIA平均釘倉使用數量為3.7個±1個（A組4.2個±0.8個，B組3.2個±1.0個），兩組差異有統計學意義（P＜0.001）。結果見表1。

2.2 兩組術后胸腔引流情況比較 A、B兩組術后PAL例數分別為2例和14例，發生率分別為1.7%和9.2%，差異有統計學意義（P=0.009）。兩組患者在術后胸腔引流時間、術后胸腔引流液體量以及術后住院時間方面差異無統計學意義（表2）。

2.3 術后肺漏氣時間的影響因素 應用Kaplan-Meier法以及Log-rank檢驗進行單因素分析顯示，A組術后肺漏氣停止時間明顯低于B組（P＜0.010），肺切除方法是影響術后肺漏氣停止時間的重要因素（圖2）。Logistic多因素回歸模型顯示：肺切除方法（95%CI: 0.004-0.378, P=0.006）、術前FEV1/FVC＜70%（95%CI: 4.343-383.886, P=0.001）是影響術后PAL的重要因素。

圖 2 無肺裂肺葉切除組（A組）和傳統肺葉切除組（B組）術后Kaplan-Meier累計肺漏氣停止時間曲線Fig 2 Probability of air leak cessation by Kaplan-Meier method

3 討論

PAL目前仍是肺切除手術后的常見并發癥之一，國際推薦的定義為肺葉切除術后肺持續漏氣超過5天[7]。目前預防PAL的常用方法有：術前肺保護、術中應用生物蛋白膠或胸膜固定術，術后持續負壓吸引等。但是涉及肺裂發育不良的相關報道十分少見。Ciaig[5]根據肺裂的融合程度，將肺的葉裂分為4個等級，其中3級-4級可定義為肺裂發育不良，本研究肺裂發育的分級由3名手術醫師共同確定。無肺裂肺葉切除技術由Cerfolio等[8,9]首先提出，該方法強調肺葉切除時不經融合肺裂解剖肺動脈，肺裂的切開閉合全部采用機械方法，提示對于肺裂發育不良的患者，可以采用此技術進行肺葉切除。

本研究發現，在平均閉合器使用數量方面兩組有明顯差異（A組4.2個±0.8個，B組3.2個±1.0個，P＜0.001）。回顧手術過程，傳統手術方法游離肺裂的范圍大，接近切割閉合器釘倉的長度，因此傳統手術方法在閉合器使用數量上要優于無肺裂切除組。

國外文獻[10-12]報道，無肺裂肺葉切除技術能減少術后胸腔閉式引流時間及術后住院時間，此結論與本研究結果不同。對術后漏氣停止時間分析發現，80%的患者于術后第3天停止漏氣，而此時胸腔液體引流量仍在300 mL/d-350 mL/d，因此術后胸腔閉式引流時間及術后住院時間受胸腔引流液量的影響較大。本研究中，單因素分析顯示肺切除方法是影響術后肺漏氣時間的重要因素，多因素分析顯示肺切除方法、術前FEV1/FVC＜70%是影響術后PAL的重要因素。有研究[13,14]指出，除術前合并COPD外，糖尿病、右上葉切除、胸腔粘連是PAL發生的重要因素，但在多因素分析中并未出現統計學差異，故尚待進一步擴大樣本深入研究。此外，應用Kaplan-Meier法分析累計肺漏氣停止時間顯示，兩組的生存曲線未出現明顯分離（圖2），提示肺漏氣的時間可能與術中因素有關，值得進一步研究。

多項研究[2,11,15-17]顯示，不論胸腔鏡或開胸手術，無肺裂肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃術在術后并發癥發生率及腫瘤學預后方面無明顯差異。本研究中，除PAL外，A組未見其它術后并發癥發生，B組中1例出現PAL伴發縱隔氣腫。臨床實踐中體會，開放手術時，上葉進行無肺裂肺葉切除術相對下葉容易。主要原因是，下葉的解剖方向是由下向上，第5肋間切口相對偏高，而如果降低切口，在淋巴結清掃時視野暴露又不滿意。由于電視胸腔鏡無視野死角的特點，胸腔鏡下的無肺裂切除無此缺陷，配合此技術使手術操作更加安全高效。無肺裂肺葉切除技術減少了術中對肺的反復撥轉、牽拉與鉗夾，避免了更多的肺組織損傷，有助于術后快速康復，更符合真正意義上的圍手術期微創外科理念。需要承認，任何一種手術方法都有缺陷，無肺裂切除法在閉合葉裂前應注意保護其周圍的非切除肺的血管和支氣管，避免誤傷。另外，在遇到血管變異或血管、支氣管周圍淋巴結粘連致密時，不應強求此技術。

綜上所述，對肺裂發育不良的肺癌病例，術中應用無肺裂肺葉切除技術，可明顯降低術后漏氣時間及術后持續漏氣發生率，效果確切。本研究尚存在不足之處，如應用此技術的時間尚短，入組病例數量受限，肺血管的解剖變異未納入分析等，因此仍需更進一步的研究。