胺碘酮與厄貝沙坦聯合治療陣發性房顫臨床研究

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上十分常見的心律失常，在心房顫動的藥物轉復和防止復發的維持治療中，胺碘酮是經典藥物［1，2］，胺碘酮已經成為了治療室上性和室性心律失常的一個重要藥物，目前國內外文獻認為胺碘酮較少致使心律失常，相對安全。近年來文獻報道腎素-血管緊張素系統(ARRS)參與了房顫的電重構和結構重構，而血管緊張素受體拮抗劑(ARB)可抑制這種電重構而減少房顫發生。本研究應用胺碘酮聯合厄貝沙坦治療陣發性房顫患者維持竇性心律，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年1月至2012年6月在本院門診或住院治療的陣發性心房顫動患者146例，其中男86例，女60例;年齡39～75歲，平均(56±9)歲;其中冠心病82例，高血壓65例，無明顯器質性心臟病的心房顫動患者17例。所有患者均經常規12導聯心電圖證實為心房顫動，接診時心房顫動發作時間均在48 h以內，自然轉復12例，余均需胺碘酮或電轉復后轉為竇律。將患者完全隨機分為治療組(74例)和對照組(72例)，其中治療組男42例，女32例，年齡48～75歲，平均(57±9)歲;對照組男41例，女31例，年齡39～72歲，平均(56±8)歲。2組患者的性別、年齡、房顫持續時間、心功能分級、病程等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。排除標準:①左心房內徑≥55 mm。②甲狀腺功能亢進，電解質紊亂引起心房顫動。③6個月內診斷為急性冠狀動脈綜合征者。④嚴重肝。腎疾病者。⑤心功能NYHA≥HⅠ級。⑥不伴導阻滯的QT-T間期延長(Q-Tc＞480 ms)，心動過緩(心率＜50次/min)，Holter監測長間歇＞2 s。

1.2 治療方法 兩組胺碘酮(賽諾菲圣德拉堡民業生產)的服用方法為:第1周600 mg/d，第2周減至400 mg/d，第3周減至200 mg/d，持續于試驗結束或房顫復發。治療組給予厄貝沙坦(江蘇恒瑞制藥有限公司生產)150 mg/d，若血壓＜100/60 mm-Hg則調整用藥。兩組均持續用藥至12個月。對照組高血壓病患者給予鈣拮抗劑或其他降壓藥物［血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類及ARB除外］。治療組高血壓不能有效控制者，可合用鈣拮抗劑或其他降壓藥物(ACEⅠ類除外)。

1.3 觀察方法 進入試驗的患者每半月電話隨訪1次，每個月門診隨訪1次，期問如患者出現心悸、胸悶等癥狀，則立即聯系并就診，行心電圖、動態心電圖檢查，以便觀察房顫復律后竇性心律維持情況。所有患者實驗前及服藥后1、3、6、12個月均做動態心電圖，胸片，肝、腎功能，甲狀腺功能檢查及心臟超聲心動圖檢查測量左心房的大小。研究終點:①治療期間出現明顯且被確認的心房顫動發作即退出試驗。②完成整個1年的治療過程且無心房顫動發作。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計分析軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部患者均完成本研究，無一例患者退出試驗或死亡。治療中未發現明顯甲狀腺功能異常，無肝、腎功能損害，無Ⅱ度以上房室傳導阻滯、嚴重的室性心動過速，X線胸片無肺損害。治療組6個月后竇性心律維持率治療組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結果見表1。兩組3個月內左房大小無明顯變化，6個月后治療組左房大小明顯小于對照組(P＜0.05)。結果見表2。

表1 兩組患者治療前后維持竇性心律的比較(例%)

表2 兩組患者治療前后左房內徑的比較(mm，(±s))

表2 兩組患者治療前后左房內徑的比較(mm，(±s))

注:與對照組比較，aP＜0.05

個月治療組 74 44±6 45±7 43±6 37±8a 37±7組別 例數(n) 治療前 治療后1個月 3個月 6個月 12 a對照組72 44±7 45±9 43±7 44±7 44±6

3 討論

陣發性心房顫動是臨床常見的心律失常，發病率0.4%～0.9%［3］。其發病機制復雜。動物試驗發現房顫或心房刺激可使心房肌的有效不應期(AERP)縮短，房顫的誘發率明顯提高。胺碘酮是多通道阻斷劑，可表現出Ⅰ～Ⅳ類所有抗心律失常藥物的電生理作用。具有高效、安全的特點，它較少誘發惡性心律失常，能降低急性心肌梗死死亡率。胺碘酮的電生理作用主要表現在抑制竇房結和房室交界區的自律性，減慢心房、房室結和房室旁路傳導，延長心房肌、心室肌的APD和有效不應期，延長旁道前向和逆向有效不應期。心肌延緩復極和復極離散可能是藥物引起扭轉性室速或室顫的電生理基礎。胺碘酮之所以較少導致心律失常，就在于其對心肌復極作用的特性，即胺碘酮雖同Ⅰ類藥物一樣延長QT間期，但不增大QT離散度。我們發現胺碘酮能有效控制房顫，而且與Ⅰ類藥物易致惡性心律失常相比有明顯的不同，即對心臟的副作用輕。本組未有扭轉性室速或室顫發生。胺碘酮是治療器質性心臟病伴陣發性房顫患者的首選復律和維持用藥，特別是用于心力衰竭伴房顫和高血壓伴左室壁肥厚的房顫患者。

同時，心房顫動使心房擴大、心房肌細胞肥厚和心房肌纖維化，即心房的解剖重構。心房結構和電活動的異常所引起的心房不應期縮短及離散，傳導速度下降和傳導方向上各向異性是房顫發生的電生理基礎。房顫可導致人類心房肌細胞不應期進行性縮短，房顫的穩定性提高。房顫的持續和由陣發性向慢性轉化過程的病理生理基礎之一，被認為與心房組織中的血管緊張素系統激活以及血管緊張素依賴性的心房肌細胞內鈣超載和心房肌的纖維化密切相關［4］。因此，干預這一病理生理過程有可能減少房顫的發生。有研究［5］顯示AngⅡ增加，使心房肌細胞上的ATl受體上調及AT2受體下調。促進心房肌肥厚，細胞外基質蛋白的積聚及心房纖維化，達到改變心房正常的傳導功能和心房有效不應期，即導致心房電重構，ARB減輕AF導致的心房電重構和相對延長有效不應期，同時，ARB通過抑制RAS。減緩和(或)逆轉心肌組織重構，改善左室舒張功能。限制心房擴大。研究表明［4］，RAS加重房顫時心房的結構重構導致房顫更加容易維持，從而使陣發性房顫得以發展成持續性房顫。而ARB則可能減輕或中止RAS的上述不良效應，使房顫得以控制。國內有報道厄貝沙坦對陣發性房顫有良好的控制作用［6-9］。

本研究證實，厄貝沙坦與胺碘酮聯合治療比單用胺碘酮能夠顯著減少慢性陣發性房顫的復發率，兩者聯用能進一步抑制心房的重構，延緩心房的擴大。厄貝沙坦還降低了高血壓患者的炎癥因子水平［10］。陳艷霞［11］報道胺碘酮聯合厄貝沙坦治療高血壓伴持續性房顫在維持竇律，改善心功能效果較好，而且能減低腦鈉素水平。厄貝沙坦延緩左心房的擴大，主要是因為多數的冠心病合并房顫患者同時患有高血壓，厄貝沙坦降低血壓同時降低了左心房的壓力，從而抑制了心房肌的解剖重構。本組中左心房內徑的大小與竇性心律的維持率具有一定的相關性，也證明抑制左心房的解剖結構能夠提高竇性心律的維持。總之，胺碘酮聯合厄貝沙坦治療陣發性房顫復發是安全有效的，臨床效果顯著，優于單純的胺碘酮治療，值得臨床推廣應用。

［1］楊延宗.胺碘酮在心房顫動治療中的應用.中華心血管病雜志，2009，37(6):561-562.

［2］楊峰，張川.胺碘酮聯合纈沙坦治療陣發性房顫的臨床療效觀察.心腦血管病防治，2009，9(3):230-231.

［3］胡大一，孫藝紅.心房顫動的流行病學和治療現狀.中國全科醫師雜志，2006，5(1):5-7.

［4］HirayamaY，Atarashi H，Kobayashi Y，et al.Angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy inhibits the progression from paroxysma atrial fibrillation to chronic atrial fibrillation.Circ J，2005，69(6):671-676.

［5］Healey JS，Barancuk A，Crystal E，et al.Revertion of atrial filbrilation with angiotension-converting enzyme inhibitors and angiotension receptor blocks.J Am Coll Cardiol，2005，45(11):1832-1839.

［6］李金會.厄貝沙坦治療高血壓伴陣發性房顫的臨床療效觀察.中國實用醫藥，2011，6(21):177.

［7］張慧敏，曹小織，蓋曉波.厄貝沙坦對高血壓并陣發性房顫患者房顫復發的影響.內科急危重癥雜志，2011，17(3):139-141.

［8］李琳，李興國，邊曉菊.厄貝沙坦聯合胺碘酮治療高血壓合并陣發性心房顫動的療效觀察.西南軍醫，2009，6:1022-1023.

［9］羿鳳云，陽吾君.厄貝沙坦聯合胺碘酮治療高血壓伴陣發性房顫臨床觀察.武警醫學院學報，2011，20(9):729-730.

［10］鄭惠興.厄貝沙坦對原發性高血壓患者炎癥因子的影響.中國全科醫學，2011，9(7):1091-1092.

［11］陳彥霞，尹博英，賈辛未，陳春紅，胥磊.厄貝沙坦聯合胺碘酮對原發性高血壓合并持續性房顫心律轉復及腦鈉素的影響.中國急救醫學，2010，30(9):793-795.