機關老年人阻塞性睡眠呼吸暫停與代謝綜合征關系初探

丁明 顧建華 劉劍南 吳穎 陸甘

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是由于睡眠時反復咽部氣道塌陷使上呼吸道阻塞，呼吸時氣流減少或暫停而引起反復發(fā)作的低氧血癥、高碳酸血癥以及睡眠碎裂。大量研究證明，OSAS可導致或加重高血壓、冠心病、糖尿病等許多嚴重并發(fā)癥［1］，與代謝綜合征(MS)有極高的重疊。MS是一組代謝異常癥候群，主要臨床表現(xiàn)為:(1)超重或肥胖;(2)高血糖或確診糖尿病;(3)脂代謝異常;(4)高血壓。如果出現(xiàn)上述3項或以上癥候即可診斷MS。MS是心腦血管疾病重要危險因素已成定論，而OSAS與MS二者關系以及可能的病理生理機制相對了解甚少，尤其在老年人更缺乏必要的關注。本文為探討老年人OSAS與MS之間關系，對機關老年打鼾者進行了初步分析。

1 資料與方法

1.1 調查人員和方法 由受過培訓的睡眠醫(yī)學碩士研究生進行現(xiàn)場調查并填寫問卷調查表，該表由中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組編制，包含的主要項目:姓名、性別、年齡、職業(yè)、體質量指數(shù)(BMI)、頸圍/身高、吸煙史、飲酒史、相關癥狀得分、相關體征得分、心腦血管疾病史、高血壓、糖尿病、高脂血癥等。日間嗜睡狀況采用Ep-worth嗜睡量表評分(ESS評分)。ESS＜9分為正常，≥9分為異常［2］。MS診斷參照中華糖尿病協(xié)會2004年標準［3］。

1.2 調查對象 156例系2008年10月至2009年4月來我院體檢的機關老年打鼾者，男134例(84.4%)，女 22例(15.6%)，年齡 60～86歲，平均(70.9±6.9歲)。均行常規(guī)體檢，經病史詢問及睡眠問卷調查測評，全部接受多導睡眠圖(PSG)全夜連續(xù)睡眠監(jiān)測，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)評分分為AHI＞5和AHI≤5者2組，并同時進行ESS評分。現(xiàn)場由專職護士完成體格檢查，包括體質量、腰圍、臀圍等，頸圍在環(huán)甲膜水平測量，腰圍在兩側髂前上棘水平測量;并作口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)并采集5 ml靜脈血備檢。156例均知情同意。

1.3 PSG檢測 對納入研究的連續(xù)156名打鼾者進行了PSG檢測，由睡眠室技師進行全夜7 h檢查(Alice 4)。以AHI定義有睡眠呼吸暫停(AHI＞5/h)和無睡眠呼吸暫停(AHI≤5/h)。

1.4 實驗室檢測 指標包括空腹葡萄糖(FBG)、空腹胰島素(Fins)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和尿酸(UA)等。MS診斷標準參照中華醫(yī)學會糖尿病分會(2004)標準，體質量指數(shù)(BMI)=體質量(kg)/身高(m)2。采用穩(wěn)態(tài)模式評估法的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)公式評價胰島素抵抗，具體如下:HOMA-IR=Fins×FBG/22.5。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用t檢驗或方差分析(ANOVA，兩兩比較采用 SNK法);計數(shù)資料采用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗;日間嗜睡程度與AHI的關系采用Pearson相關分析。影響因素采用非條件logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 人口學參數(shù) 身高:148～180 cm，平均(169.0±6.9)cm;體質量:42～98.2 kg，平均 (73.4±11.3)kg;BMI:17.71～36.7，平均(25.6±3.2);頸圍:32～49 cm，平均(39.3±5.2)cm;腰圍:67～132 cm，平均(91.8±11.0)cm。

2.2 MS及組分、疾病狀況在2組間的分布

2.2.1 ESS評分與MS的關系:按ESS 0～20分排列，MS患病構成比隨ESS分值增加而增高。以ESS分值作為自變量，MS構成比作為因變量進行直線擬合分析，結果表明，MS構成比=0.1433＋0.0337×ESS(R2=0.7414，P=0.000)。ESS分值每增加1分，MS構成比增加3.37%。2組間MS構成比差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=2.164，P=0.032)。

2.2.2 2組間相關指數(shù)比較:2組間BMI、FBG、TC、LDL-C均具有顯著性差異;2組間TG、HDL-C無顯著性差異;2組間血壓、冠心病構成比的比較均無顯著性差異;腦血管病構成比的比較:本研究資料中腦血管病以腦血栓為主，2組間有顯著性差異;2組間ESS評分、HOMA-IR均具有顯著性差異。見表1。

表1 2組參數(shù)比較

3 討論

隨著我國人民生活水平提高，飲食結構發(fā)生了很大的改變，不良生活方式(高熱量、高脂肪飲食及體力活動減少)使疾病譜也發(fā)生變化，特別是OSAS及MS患者明顯增多。本研究結果揭示OSAS患者更易發(fā)生代謝紊亂，國內外大量研究證實，OSAS是成年人MS的危險因素之一。二者均被認為屬“源頭疾病”，并且互相之間存在相互影響的病理生理機制。

OSAS患者最主要的臨床癥狀包括習慣性打鼾、白天嗜睡、夜間尿頻、記憶力下降、夜間憋醒及失眠等。老年OSAS患者常常因缺乏典型臨床表現(xiàn)而被忽視，易被誤診、漏診，這與文獻報道的結果一致［4］。本研究初步顯示，無論打鼾輕重的老年人中，心血管疾病如高血壓、冠心病的發(fā)病率沒有差異，考慮這2種疾病本身就是老年性疾病，在老年患者中比較普遍，而且危險因素也較其他年齡組為多。雖然OSAS對心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展有著嚴重影響已成為共識，但隨著年齡的增長，二者可能互相影響，難以分辨因果關系。提示我們對這兩類疾病都應該積極早期干預治療。

MS是指高血糖、高血壓、肥胖癥和高血脂等多種代謝危險因素在人體內集結的一種狀態(tài)，可能導致嚴重的心血管疾病及并發(fā)癥［2］。文獻報道OSAS與MS的并存率高達28%，且MS的發(fā)病率隨OSAS程度的加重而增加。二者可能都是因為胰島素抵抗的出現(xiàn)而發(fā)生。OSAS患者夜間反復呼吸暫停及間斷低氧，使中性粒細胞及單核細胞爆發(fā)性增多，導致系統(tǒng)性炎癥反應出現(xiàn)，使一些炎癥因子大量分泌，其中包括患者瘦素明顯升高。瘦素是脂肪細胞產生的抗肥胖激素，它可以通過調節(jié)食欲和能量代謝來控制體質量和血脂。瘦素水平高的患者不但血脂異常，而且內臟脂肪沉積也明顯增多［5］，這可以部分解釋OSAS與MS兩者之間的相關性［7］。有研究報道，通過持續(xù)正壓通氣治療OSAS，不但可以緩解患者夜間缺氧憋氣，改善白天臨床癥狀，而且可以使患者的瘦素水平明顯下降［8］，同時改善MS。甚至有些學者認為OSAS應作為MS的一種臨床表現(xiàn)，而不是單獨的上氣道疾病［9］。

肥胖與OSAS密切相關，肥胖既是引起MS的最常見原因，又是MS的主要癥狀。本資料顯示，較重的老年打鼾患者其BMI、ESS評分明顯高于對照組，提示肥胖患病率隨著OSAS程度的加重有增加趨勢。日間明顯嗜睡的老人，腰圍、頸圍均高于對照組，提示OSAS患者不僅肥胖患病率高，還存在脂肪分布失衡。其可能的機制是:OSAS夜間血氧飽和度明顯下降，從而引起交感神經興奮、血管緊張素升高、血壓波動，繼而引起瘦素分泌增加。造成過多的脂肪沉積在上氣道和內臟。另一方面肥胖者由于上呼吸道、內臟脂肪過量沉積，導致上呼吸道狹窄、呼吸時胸廓運動受限等多種病理生理學機制導致或加重OSAS，從而形成惡性循環(huán)。提示減重既是治療MS又是防治OSAS的重要措施［3］。

綜上所述，機關老人OSAS和MS的關系非常密切，隨著對OSAS病理生理及相關機制研究的不斷深入，提示二者可能有相似的病理生理環(huán)境，兩者均能增加心血管疾病的危險。OSAS引起的低氧高碳酸血癥可能是導致MS的重要原因之一，而MS又可以加重OSAS，二者互為因果，癥狀相互重疊，使得病情變得復雜。目前它們的發(fā)病機制尚不完全明確，可能是多基因和多環(huán)境因素綜合作用的結果，涉及多個系統(tǒng)、組織和器官。因此，無論對于打鼾人群，還是肥胖人群，均需提高OSAS和MS的篩查，同時對高危人群主張早期干預，以期改善預后和減少并發(fā)癥，并對OSAS與MS二者間的關聯(lián)進一步深入研究。

［1］Chan HS，Chiu HFK，Tsel KK，et al.Obstructive sleep apnea presenting with nocturnal angina heart failure and nearmiss sudden death ［J］.Chest，1991，995(4):1023-1025.

［2］中華醫(yī)學會糖尿病分會代謝綜合征研究協(xié)作組.中華醫(yī)學會糖尿病分會關于代謝綜合征的建議［J］.中華糖尿病雜志，2004，12(3):156-158.

［3］Redline S，Storfer-lsser A，Rosen CL，et al.Association between metabolic syndrome and sleep-disordered breathing in adolescents［J］.Am J Respir Grit Care Med，2007，176(4):401-408.

［4］Peppard PE，Young T，Palte M，et al.Longitudinal study of moderate weight change and sleep disorder breathing［J］.JAMA，2000，284(23):3015.

［5］Bhek J.Sleepiness and residual sleepiness in adults with obstructive sleep apnea［J］.Respi Physi Neum，2003，136(2):21l-220.

［6］Philljps BG，Kato M，Narkiewicz K，et al.Increases in leptin levels，sympathetic drive，and weight gain in obst uctive sleep apnea［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2000，279(1):234-237.

［7］Hatipoglu U，Rubinstein I.Israel rubinstein inflammation and obstructive sleep apnea syndrome pathogenesis:a working hypothesis［J］.Respiration，2003，70(6):665-671.

［8］Sanner BM，Kollhosser P，Buechner N，et al.Influence of treatment on leptin level in patients with obstructive sleep apnea［J］.Eur Respir J，2004，23(4):601-604.

［9］Vgontzas AN，Bixler EO，Chrousos GP.Sleep apnea is a manifestation of the metabolic syndrome［J］.Sleep Med Rev，2005，9(3):211-224.