氯吡格雷聯合阿司匹林治療不穩定型心絞痛的療效觀察

肖珊

不穩定型心絞痛 (UAP)的性質和病程發展尚不穩定，是介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死的一組臨床綜合征，其發病急、變化快，治療不及時極易惡化為心肌梗死或心源性猝死，危險性極高，及時治療也可以好轉成為穩定型心絞痛。其臨床表現多樣，病情進展迅速，患者隨時可發生急性心肌梗死甚至猝死，因此及時治療是非常重要的。本文采用氯吡格雷聯合阿司匹林治療UAP患者，并進行臨床觀察比較，發現這種聯合用藥對于治療UAP療效十分顯著，且明顯優于單獨使用阿司匹林，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月—2012年2月在我院就診的UAP患者86例，均根據中華醫學會心血管病學分會《不穩定心絞痛診斷和治療建議》［1］確診，包括初發勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛和梗死后心絞痛。排除標準:(1)對阿司匹林等抗血板藥物具有嚴重過敏史者;(2)心功能分級≥3級或較嚴重的肝、肺、腎功能不全者;(3)有出血或凝血等系統疾病者;(4)曾有過嚴重心血管手術者。將其隨機分為兩組，觀察組43例，男28例，女15例;年齡41～77歲，中位年齡為58.6歲。對照組43例，男29例，女14例;年齡43～74歲，中位年齡為58.2歲。兩組患者性別、年齡、病情類型具有可比性。

1.2 方法 兩組均給予常規抗心絞痛治療，根據患者的病情選用硝酸酯類，β－受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑及他汀類藥物，對照組服用阿司匹林300mg/d，連用3d后改為100mg/d繼續服用;觀察組在以上治療基礎上加用氯吡格雷，75mg/次，1次/d，口服。隨訪1個月，并記錄兩組患者心絞痛發作情況、心電圖變化情況以及白細胞、血小板、凝血功能及肝腎功能變化情況。

1.3 療效判定

1.3.1 心絞痛臨床癥狀改善評定標準 采用1993年中華人民共和國衛生部藥政局制訂的《心血管系統藥物臨床研究指導原則》［2］評定。顯效:心絞痛發作次數減少80%以上，硝酸甘油消耗量減少80%以上;有效:心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量減少50%～80%;無效:心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量減少不到50%;加重:心絞痛發作次數、程度和持續時間增加，硝酸甘油消耗量增加。

1.3.2 心電圖改善評定標準 顯效:靜息心電圖恢復正常;有效:靜息心電圖缺血性ST段下降，治療后回升1.5 mm以上，但未正常或主要導聯倒置T波變淺達50%以上或T波由平坦轉為直立;無效:靜息心電圖與治療前基本相同;加重:靜息心電圖ST段較治療前下降≥0.5mm，主要導聯倒置T波加深≥50%，或直立T波變為平坦或平坦T波變為倒置。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心絞痛改善效果比較 治療1個月后，觀察組總有效率為88.4%，對照組總有效率為60.5%，兩組療效比較，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 兩組心電圖療效比較 觀察組總有效為93.0%，對照組為58.1%，兩組療效比較，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 不良反應 兩組均出現胃腸道、皮膚淤點和牙齦出血等輕微不良反應，經適當處理后均可耐受。

表1 兩組心絞痛改善效果比較 (例)Table 1 Comparison of angina pectoris symptom improvement effect between two groups

表2 兩組治療后的心電圖療效比較(例)Table 2 Comparison of ECG improvement effect between two groups

3 討論

UAP是急性冠脈綜合征的一個類型，其歷程發展快，極易發展為猝死和急性心肌梗死，致死、致殘率高。其發病機制是冠狀動脈粥樣硬化出現的斑塊不穩定、紋裂、破裂或潰爛，導致血小板因子的釋放，凝血系統活化，血小板在受損表面黏附、聚集，形成血栓，最終導致心肌血流灌注受損、心肌供氧急性減少、心絞痛產生［3］。有研究表明，UAP患者以灰白色血栓為主，該類血栓中血小板含量多，而纖維蛋白原少，因此，血小板激活和血栓的形成是UAP發生的關鍵。積極的抗血小板治療可以抑制血小板的黏附、聚集、釋放功能，對于阻止血栓的形成有重要作用。

阿司匹林通過不可逆地抑制血小板環氧化酶1，以阻斷血小板花生四烯酸衍變為血栓素A2，抑制血小板的激活、聚集而達到抗血栓作用。近年來，阿司匹林在治療心絞痛等疾病中得到了臨床上的廣泛應用［4］。然而，阿司匹林的抗血小板作用相對較溫和，并且在對血栓素A2途徑以外的血小板活化無抑制作用，因而不能完全達到阻斷血液中血小板激活、聚集的作用。氯吡格雷是二磷酸腺苷 (ADP)受體拮抗劑，是一種新型抗血小板藥物，主要通過抑制二磷酸腺苷與其受體結合，抑制血栓烷 (TXA2)形成，并且能抑制ADP介導的GPⅡb/Ⅲa受體的活化及其同纖維蛋白原的結合，從而選擇性的抑制了血小板聚集和黏附［5－6］。由于血小板素A2和ADP是血小板聚集過程中的兩個相互獨立的環節，因此同時抑制這2個環節則比單獨抑制其中一個環節，可能具有更好的抗血小板聚集功效［7－8］。

本研究結果顯示，在治療UAP患者時氯吡格雷與阿司匹林聯用比單獨使用阿司匹林在控制心絞痛發作，改善心電圖方面具有更好的療效。治療1個月后觀察組心絞痛癥狀總有效率為88.4%，明顯高于對照組的60.5%。兩組在治療前后的心電圖比較中，觀察組的總有效率為93.0%，同樣也高于對照組的58.3%，治療期間，兩組患者均無嚴重的不良反應發生。

綜上所述，氯吡格雷與阿司匹林聯合應用較單獨使用阿司匹林能夠更好地改善UAP的癥狀，改善心電圖缺血性ST段壓低，控制心絞痛的發作，該方案安全性好，可作為臨床推廣。

1 中華醫學會心血管分會，中華心血管雜志編輯委員會.不穩定型心絞痛診斷和治療建議 ［J］.中華心血管雜志，2000，28(6):409－410.

2 董海麗.拜阿司匹林聯合氯吡格雷治療不穩定型心絞痛的療效觀察 ［J］.吉林醫學，2008，29(11):935－937.

3 胡大一，馬長生.2007心臟病學實踐［M］.北京:人民衛生出版社，2007:27－36.

4 黃小紅，李碧峰.阿司匹林抵抗的臨床意義［J］.實用藥物與臨床，2009，12(1):250－252.

5 劉奕.不同劑量氯吡格雷對不穩定型心絞痛患者血小板功能及血流變的影響［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20(1):16.

6 劉宏，唐新蘭.氯吡格雷與阿司匹林腸溶片聯合治療不穩定型心絞痛療效觀察［J］.醫學創新研究，2007，4(32):128－129.

7 王榮國.氯吡格雷治療不穩定型心絞痛的療效研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(11):1631.

8 許國民，王用.低分子肝素鈣聯合氯吡格雷治療不穩定型心絞痛的療效觀察 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20(11):1806.