陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者術(shù)前食管心房調(diào)搏與術(shù)中心內(nèi)電生理的相關(guān)性研究

陳愛麗

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 (PSVT)是一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律。多數(shù)PSVT患者無器質(zhì)性心臟病，發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)普遍為胸悶心悸，心率可達(dá)150～250次/min，且發(fā)作與停止迅速，容易反復(fù)發(fā)作，若發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致心力衰竭［1］。因臨床藥物治療只能終止PSVT發(fā)作和一定程度的減少該病的發(fā)作，并不能根治。因此目前，射頻消融治療是對(duì)PSVT最有效的臨床治療方法。經(jīng)食管心房調(diào)搏 (TEAP)是臨床上一種無創(chuàng)性電生理診斷治療技術(shù)，可檢測(cè)評(píng)價(jià)某些類型的心律失常，也可作為部分非藥源性室上性心動(dòng)過速的有效治療手段。心內(nèi)電生理 (EPS)是一種有創(chuàng)性電生理診斷治療技術(shù)，臨床上用作復(fù)雜心律失常的確診和指導(dǎo)治療［2］?，F(xiàn)對(duì)本院2010年2月—2012年3月收治的42例PSVT患者的術(shù)前TEAP與術(shù)中EPS指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比與分析，探討兩種檢測(cè)法的相關(guān)性和臨床意義。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月—2012年3月我院收治的PSVT患者42例，其中男19例，女23例;年齡16～63歲，平均45.2歲。經(jīng)心電圖與X線檢查均未發(fā)現(xiàn)存在器質(zhì)性心臟病。

1.2 方法［3］

1.2.1 術(shù)前經(jīng)TEAP 采用DF－4A型電生理儀刺激作食管電生理。食管調(diào)搏還采用多導(dǎo)心電圖機(jī)，先將食管電極涂上石蠟油后，經(jīng)鼻腔送入4極食管電極于近左心房后側(cè)，電極的具體位置以食管導(dǎo)聯(lián)顯示出最大幅度的正負(fù)P波為準(zhǔn)。先行S1S1分級(jí)頻率遞增刺激，再行S1S2程控刺激，成功誘發(fā)心動(dòng)過速后，同步記錄食管心電圖和體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖，檢測(cè)完終止心動(dòng)過速。

1.2.2 術(shù)中EPS EPS與射頻消融一次完成。局麻下穿刺股靜脈及鎖骨下靜脈，常規(guī)放置電極導(dǎo)管于冠狀靜脈竇、右心室心尖部、右心室前間隔和高位右心房處。成功誘發(fā)心動(dòng)過速后，由多導(dǎo)儀顯示并記錄希氏束、心房和心室波形。

1.3 觀察指標(biāo) PSVT最常見的成病機(jī)制為折返機(jī)制，其中包含房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 (AVNRT)和房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)兩種。還有極少數(shù)為房性心動(dòng)過速 (AT)。記錄的P波有4種，PE:左心房除極波;Pv1:右心房除極波，還有AVNRT和AVRT具有的兩種逆行性P波;RPE:由心室逆?zhèn)鞯阶笮姆繒r(shí)間;RPv1:由心室逆?zhèn)鞯接倚姆繒r(shí)間。AVNRT和AVRT中，P波總是跟在R波群之后或有部分重疊。若為AVNRT，其R－P間期基本＜70ms，且伴有典型的跳躍式延長(zhǎng)(≥60ms);若為 AVRT，其R－P間期基本 ＞70ms，甚至 ＞110ms。確定為 AVRT中左側(cè)旁道的標(biāo)準(zhǔn)為 RPE－RPv1＞25ms，而確定為右側(cè)旁道的標(biāo)準(zhǔn)為 RPv1－RPE＞25ms。AT中，無逆行性P波，所以P波總是在R波群之前。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］AVNRT分為3型，其中最常見的為慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 (SF型AVNRT)約占90%以上。SF型AVNRT的EPS特征:(1)房室傳導(dǎo)跳躍現(xiàn)象，即以S1S2遞減10ms刺激時(shí)，AH間期突然跳躍延長(zhǎng)或縮短＞50ms。(2)由于SF型AVNRT的逆?zhèn)魍ㄟ^快徑，因此逆行心房激動(dòng)呈向心性，即最早心房激動(dòng)位于希氏束附近。(3)心動(dòng)過速時(shí)VA間期在希氏束圖上50～60ms，且VA常為負(fù)值，即希氏束心電圖上A波提前于體表心電圖QRS波。(4)心動(dòng)過速時(shí)心房與心室之間多數(shù)呈1∶1的關(guān)系，少數(shù)情況下兩者可呈2∶1及文氏型傳導(dǎo)或完全分離關(guān)系，但多為一過性。房室旁路所致的順向型 (AVRT):(1)心動(dòng)過速時(shí)VA傳導(dǎo)時(shí)間＞50ms，通常為65～85ms。(2)根據(jù)冠狀竇電極進(jìn)行標(biāo)測(cè)，最遠(yuǎn)為左側(cè)旁道，最近為右側(cè)旁道，且呈偏心性。

2 結(jié)果

上述42例PSVT患者行TEAP檢查中成功誘發(fā)心動(dòng)過速者39例，成功誘發(fā)率92.9%。對(duì)該39例 PSVT患者的術(shù)前TEAP檢查結(jié)果為AVNRT和AVRT型兩種;而術(shù)中EPS診斷結(jié)果為AVNRT、AVRT和AVNRT合并AVRT型3種。39例PSVT患者TEAP檢查與EPS診斷結(jié)果見表1。TEAP檢查與EPS診斷結(jié)果不相符者3例，其中2例經(jīng)EPS診斷為AVNRT的患者在TEAP檢查時(shí)被誤診為AVRT型，另1例經(jīng)EPS診斷為AVNRT合并AVRT的患者在TEAP檢查時(shí)被誤診為AVNRT型，總診斷符合率為92.3%。

表1 TEAP檢查與EPS診斷結(jié)果 (例)Table 1 The diagnosis results of TEAP and EPS

3 討論

PSVT可發(fā)生于任何年齡且容易反復(fù)發(fā)作，多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病，其中AVNRT與AVRT易誤診。PSVT的發(fā)病機(jī)制主要由折返機(jī)制造成，其常見的病理原因分型有房室旁道和房室結(jié)雙徑路，房室旁道又包括左側(cè)旁道和右側(cè)旁道。術(shù)中EPS因直接在PSVT患者心內(nèi)膜進(jìn)行標(biāo)測(cè)，所以可獲得準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果而做出診斷PSVT的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)TTEAP因直接將電極貼近于左心房后側(cè)，食管心電圖上顯示的P波波形高大，不易被掩蓋，對(duì)PSVT的診斷也很有實(shí)用價(jià)值［5］。

本研究共有3例PSVT患者行PSVT檢查中未能成功誘發(fā)心動(dòng)過速，從而導(dǎo)致漏診，探討其發(fā)生因素可能為:TEAP檢查與EPS診斷的電刺激方法雖然并沒有不同，但TEAP畢竟是置刺激電極于左心房后的食管內(nèi)，激發(fā)的電脈沖必須透過食管壁，經(jīng)左心房才能到達(dá)AVRT折返環(huán)或房室結(jié)處。此過程中，激發(fā)的電脈沖需首先克服食管壁的高阻抗，再經(jīng)較遠(yuǎn)的途徑，因此對(duì)成功誘發(fā)心動(dòng)過速帶來阻礙。

PSVT檢查根據(jù)在R－P間期有無出現(xiàn)典型的跳躍式延長(zhǎng)為一項(xiàng)重要的標(biāo)準(zhǔn)判斷是 AVNRT還是 AVRT［6－7］。EPS診察雖然也以此標(biāo)準(zhǔn)作為診斷依據(jù)，但它會(huì)經(jīng)心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)和之后射頻消融作進(jìn)一步證實(shí)。若同時(shí)存在AVNRT和AVRT，因TEAP只能成功誘發(fā)其中的一種，所以只能做出部分診斷的誤診結(jié)果［8－9］。

本研究結(jié)果顯示，TEAP的檢查結(jié)果與EPS的檢查結(jié)果在診斷PSVT左側(cè)旁道、右側(cè)旁道及房室結(jié)雙徑路AVNRT 3方面的病理原因上，診斷符合率分別達(dá)91.7%、91.0%和94.1%。可以證明，經(jīng)TEAP對(duì)PSVT的病因分型和定位診斷雖然具有一定的局限性，但還是有著較高的準(zhǔn)確性，可以為術(shù)中EPS和射頻消融治療術(shù)提供有效可靠的診斷依據(jù)，對(duì)PSVT具有較高的臨床診斷價(jià)值。

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