基層醫(yī)院急性心肌梗死的治療對(duì)策分析

李文啟

隨著人民生活水平的提高，人均壽命的延長(zhǎng)，冠心病較前明顯增多，特別是東莞市各鎮(zhèn)區(qū)近30余年經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，目前居民的生活水平及生活方式已基本城市化，但其醫(yī)學(xué)健康知識(shí)和各鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平還不能完全能適應(yīng)和滿足居民的需要。比如絕大多數(shù)鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)院還不能開展冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)，急性心肌梗死 (AMI)再灌注只能選擇溶栓或轉(zhuǎn)市區(qū)大醫(yī)院進(jìn)行介入或搭橋治療。但AMI患者多數(shù) (80%)首次就診于二級(jí)及二級(jí)以下基層醫(yī)院［1］，這樣基層醫(yī)院如何根據(jù)患者的病情特點(diǎn)選擇最適合的再灌注治療及其他治療，是目前需要進(jìn)一步探討的問題。我院為一所二級(jí)甲等的基層醫(yī)院，現(xiàn)將我院內(nèi)科2010—2011年收治的資料較完整的71例AMI患者的治療情況分析報(bào)道如下，旨在為基層醫(yī)院治療AMI提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010—2011在本院住院治療、資料完整的AMI患者71例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010年頒布的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男57例，女14例;年齡36～87歲，平均65.7歲;其中ST抬高型心肌梗死 (STMI)47例，非ST抬高型心肌梗死 (NSTMI)24例;發(fā)病到入院時(shí)間:3h內(nèi)25例 (35.2%)，3～12h 5例 (7.0%)，13～24h 6例 (8.5%)，＞24h 35例 (49.3%)。

1.2 治療方法 AMI患者住院后均給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜止痛、臥床休息。本組治療方案以阿司匹林抗血小板為主，其他措施包括有低分子肝素抗凝，硝酸甘油改善心肌供血，β－受體阻滯劑減少心肌耗氧量防治心律失常，他汀類調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，合并休克患者應(yīng)用多巴胺維持血壓等。

2 結(jié)果

2.1 年齡分布 各年齡段患者比例見表1，其中76～89歲AMI患者最多，占29.6%。

2.2 治療效果 本組71例AMI的患者中溶栓1例，是1位71歲男性，胸痛1h入院，診斷為前壁STMI，溶栓1h后轉(zhuǎn)院到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)院到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行介入或搭橋治療35例，留院治療好轉(zhuǎn)34例，死亡2例，其中大面積心肌梗死合并休克1例，合并消化道大出血休克1例。

表1 AMI患者的年齡分布Table 1 The age distribution of patients with AMI

3 討論

AMI是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致［2］。目前公認(rèn)再灌注治療是治療AMI最有效的方法，再灌注治療研究表明，再灌注愈早，被挽救的心肌愈多，左室功能受損愈小，近期和遠(yuǎn)期病死率愈低。因此，根據(jù)指南要求，盡早實(shí)現(xiàn)再灌注治療，可使相關(guān)的冠狀動(dòng)脈早期再通，恢復(fù)血流，能挽救缺血心肌及縮小梗死面積，阻抑梗死擴(kuò)展，保護(hù)心功能和降低泵衰竭的發(fā)生率和病死率。

近30余年經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的東莞市鎮(zhèn)區(qū)，目前多數(shù)居民經(jīng)濟(jì)富裕，其生活水平及生活方式已基本城市化，冠心病發(fā)病率日益升高。但目前東莞鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平還不能完全適應(yīng)和滿足居民的需要，比如絕大多數(shù)鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)院還不能開展冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)，再灌注只能選擇溶栓或轉(zhuǎn)市區(qū)大醫(yī)院進(jìn)行介入或搭橋。溶栓的遲早與搶救成功率及其遠(yuǎn)期預(yù)后直接相關(guān)，適合于在無條件進(jìn)行介入治療的基層醫(yī)院使用。故靜脈溶栓治療仍為目前基層醫(yī)院治療AMI最重要的急救措施之一，其能使AMI的病死率從15% ～30%降至8%左右［3］。至于靜脈溶栓治療的時(shí)間窗，國(guó)內(nèi)外一致的觀點(diǎn)是盡量爭(zhēng)取在AMI發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行溶栓，病死率減少50%;6～12h內(nèi)進(jìn)行溶栓，病死率減少15%，特別是患者能在發(fā)病3h的黃金時(shí)間內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并在3h內(nèi)溶栓的治療效果與冠狀動(dòng)脈介入治療效果相當(dāng)。如果超過12h病死率僅降低4%，故應(yīng)積極爭(zhēng)取對(duì)符合溶栓條件的患者在入院30min內(nèi)進(jìn)行溶栓。本組71例患者中僅1例溶栓，為1.41%，原因可能為患者及家屬對(duì)治療意義不理解，顧慮治療風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)務(wù)人員顧慮溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)。但如前所述，爭(zhēng)取溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓對(duì)改善患者預(yù)后極為重要。故仍需進(jìn)一步提高基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及患方對(duì)本病和再灌注治療的正確認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)指南與共識(shí)學(xué)習(xí)與宣傳。

本組轉(zhuǎn)院治療35例，對(duì)高危患者〔根據(jù)歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)定義為:反復(fù)發(fā)作的靜息心絞痛，動(dòng)態(tài)ST段改變:ST段壓低≥0.1 mV或一過性 (＜30 min)ST段抬高≥0.1 mV，肌鈣蛋白I(TnI)、TnT或肌酸激酶同工酶 (CK－MB)水平升高，觀察期間血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，惡性心律失常 (室性心動(dòng)過速、心室纖顫)，心肌梗死后不穩(wěn)定型心絞痛，合并糖尿病等〕及時(shí)轉(zhuǎn)診進(jìn)行介入或搭橋治療也甚為重要。對(duì)這些高危患者，基層醫(yī)院通過與附近 (90min內(nèi)能轉(zhuǎn)送到達(dá)的上級(jí)醫(yī)院)區(qū)域中心醫(yī)院 (有冠狀動(dòng)脈介入資質(zhì))建立區(qū)域胸痛中心物聯(lián)網(wǎng)。轉(zhuǎn)院前與上級(jí)醫(yī)院胸痛中心專家聯(lián)系，做到患者未到，信息先到，及早開通介入綠色通道，盡量做到從就診到球囊擴(kuò)張時(shí)間 (D2B)90min內(nèi)，甚至首次醫(yī)療接觸患者時(shí)間到球囊擴(kuò)張時(shí)間 (FMC2B)2h內(nèi)，為患者獲得最佳的治療效果［4］。

作為基層醫(yī)院醫(yī)生，除了平時(shí)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握AMI治療指南及臨床路徑之外，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)居民相關(guān)冠心病知識(shí)宣傳，并做好二級(jí)預(yù)防也是應(yīng)該采取的有效措施。

1 宋莉，胡大一，楊進(jìn)剛，等.北京市急性心肌梗死患者決定就醫(yī)延遲的影響因素 ［J］.中華內(nèi)科雜志，2008，47:284－287.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(8):675－690.

3 胡大一，馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:372－374.

4 胡大一，丁榮晶.“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)［J］.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志 (電子版)，2011，12(6):21－28.