亞急性甲狀腺炎臨床誤診原因分析

于會文，潘書宏

亞急性甲狀腺炎又稱為肉芽腫性甲狀腺炎或巨細胞性甲狀腺炎，是最常見的一種甲狀腺疾病，由甲狀腺的病毒感染或病毒感染后情況引發，多呈自限性，是最常見的甲狀腺疼痛疾病，近年來亞急性甲狀腺炎發病率呈上升趨勢。臨床特征為:全身炎癥反應、短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷，約有5%～15%的患者能引起永久性甲狀腺功能減退癥［1］。現將我們臨床上治療的35例亞急性甲狀腺炎患者資料進行總結分析，旨在為臨床上避免誤診提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年7月—2012年6月在我科治療的亞急性甲狀腺炎患者35例，其中男7例，女28例;年齡37～76歲，平均 (37.2±2.5)歲。30例患者自述有感冒病史，3例患者患有瘧疾，2例患者病因不明。已知有關病毒感染如柯薩奇病毒、流感病毒等感染可導致亞急性甲狀腺炎的發生［1］。

1.2 實驗室檢查 行血常規檢查，顯示白細胞、中性粒細胞計數正常或偏高，紅細胞沉降率 (ESR)早期增快 (常＞50mm/1h);血清蛋白結合碘或血清三碘甲狀腺原氨酸 (T3)、甲狀腺素 (T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸 (FT3)與游離甲狀腺素 (FT4)濃度升高，甲狀腺攝碘率降低，甲狀腺掃描可見甲狀腺腫大。甲狀腺細針穿刺細胞學檢查 (FNAC)早期典型細胞學涂片可見:多核巨細胞、片狀上皮樣細胞、不同程度炎性細胞，晚期常見不到典型表現。甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺氧化物酶抗體 (TPOAb)陰性或水平很低，血清甲狀腺球蛋白 (Tg)水平明顯增高與甲狀腺破壞程度相一致，且恢復很慢。

1.3 診斷 根據急性起病、發熱等全身癥狀，甲狀腺疼痛、腫大且質硬，實驗室檢查ESR顯著增快，血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離可診斷本病。

1.4 治療 早期治療以減輕炎癥反應及緩解疼痛為目的，可給予非甾體抗炎劑，如乙酰水楊酸1～3g/d，分次口服;同時可抑制炎性遞質釋放減輕組織損傷，給予吲哚美辛75～150mg/d，分次口服;環氧酶－2抑制劑，如塞萊西布 (Celecoxib)等。對于病情較重者，可給予潑尼松治療，可迅速(24～48h內)緩解疼痛，改善甲狀腺毒癥癥狀。如有心悸、心率明顯增快者加用倍他樂克25mg/d，分兩次口服。

2 結果

本組35例患者起初誤診為上呼吸道感染12例;因頸部發現腫物，表現為疼痛、壓痛、質地硬伴有生長快而誤診為甲狀腺腫瘤8例;誤診為中耳炎4例。后經全面檢查，均診斷明確。病理特征:亞急性甲狀腺炎甲狀腺水腫、腫大，甲狀腺濾泡變大，結構破壞，不完整，甲狀腺組織內有大量吞噬細胞，見圖1。

圖1 亞急性甲狀腺炎細胞病理圖像Figure 1 The pathological images of subacute thyroiditis cells

3 討論

亞急性甲狀腺炎多見于中年女性，男女比例為1∶4.3。本病發作呈季節性，與腸道病毒發作一致，夏秋季是其發病的高峰。患者起病時常先有上呼吸道感染，1～3周后發病。早期起病很急，發展迅速，多伴有發熱、寒戰、疲乏無力等臨床癥狀。臨床最典型的表現為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，此癥狀為臨床診斷亞急性甲狀腺炎的重要依據。甲狀腺疼痛多為突然發生，常向同側耳后、咽喉或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時疼痛加重，淋巴結伴有腫大，少數聲音嘶啞。也有地區發病聚集傾向。甲狀腺彌漫或不對稱輕/中度腫大，伴或不伴結節，質地較硬，無震顫及血管雜音。在癥狀較輕或不典型患者中，甲狀腺可能稍微腫大，輕微疼痛和壓痛，無發熱癥狀，全身癥狀亦較輕，臨床上也未必有甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退表現。本病病程長短不一，一般為2～3個月，故稱亞急性甲狀腺炎。經臨床治療后病情緩解，以后尚有復發的可能。

3.1 鑒別診斷

3.1.1 急性化膿性甲狀腺炎 甲狀腺局部或鄰近組織紅、腫、熱、痛，全身顯著炎癥反應，有臨近或遠處感染灶，白細胞明顯增高、核左移，甲狀腺功能及攝碘率正常，甲狀腺自身抗體陰性。

3.1.2 無痛性甲狀腺炎 無痛性甲狀腺炎可伴有輕中度甲狀腺腫大，但部分患者無腫大，無全身癥狀，無甲狀腺疼痛，ESR增快不顯著。必要時甲狀腺穿刺細胞學檢查能明確診斷。

3.1.3 結節性甲狀腺腫出血 結節性甲狀腺腫出血臨床一般突然出血，可伴甲狀腺疼痛;出血部位伴波動;無全身癥狀，ESR升高不明顯。經臨床甲狀腺超聲檢查可確診。

3.2 誤診原因分析

3.2.1 臨床上亞急性甲狀腺炎發病早期常伴有上呼吸道感染的癥狀，繼而出現發熱、怕冷等癥狀，同時伴有頸前區疼痛壓痛、咽喉痛，吞咽時候疼痛加重等現象，因此易被誤診為上呼吸道感染或咽炎。如疼痛放射至耳后，易誤診為中耳炎，此時臨床醫生一般給予頭孢氨芐類抗生素治療，效果不佳，常導致病情延誤。因此臨床醫師對發熱有頸咽部疼痛和壓痛患者，要首先考慮到亞急性甲狀腺炎的可能性，引起高度重視，應進行甲狀腺功能相關方面的檢查。

3.2.2 亞急性甲狀腺炎因甲狀腺濾泡結構破壞，組織被破壞，甲狀腺激素大量釋放，進入血液循環，導致血T3、T4升高，從而出現心悸、出汗、怕熱、乏力等甲狀腺功能亢進癥狀，易被誤診為甲狀腺功能亢進，從而給予大量抗甲狀腺藥物治療，甚至手術而造成誤診誤治。

3.2.3 亞急性甲狀腺炎發作時T3、T4會有升高的現象，而甲狀腺吸碘率反而降低，出現T3、T4升高/甲狀腺吸碘率降低的分離現象，而甲狀腺功能亢進患者二者同時升高，此點可與甲狀腺功能亢進相鑒別［2］。另外，甲狀腺功能亢進一般發病較緩慢，而亞急性甲狀腺炎起病較急、發病前一般有上感史;甲狀腺功能亢進病程較長，可數年甚至數十年，而亞急性甲狀腺炎病程較短，且有自限性，治愈后也有復發的可能;甲狀腺功能亢進患者一般伴發突眼等癥狀，而亞急性甲狀腺炎患者無突眼等癥狀，從以上三點也可做出鑒別。

3.2.4 一般亞急性甲狀腺炎起病較急，且伴有發熱的現象。初期還會伴有心悸、怕熱、多汗等甲狀腺功能亢進的表現，若病情嚴重的話，少數患者后期會出現甲狀腺功能減退的癥狀，因此易被誤診。亞急性甲狀腺炎整個病程一般為6～12月，病情可反復，也可能加重;一般有2% ～4%的患者復發［3］。

3.2.5 本組患者誤診為甲狀腺腫瘤8例，經臨床手術病理診斷證實為亞急性甲狀腺炎5例。應引起臨床醫師高度注意的是，有的甲狀腺瘤囊內出血、甲狀腺癌患者均可有亞甲炎的臨床表現，以甲狀腺局部疼痛尤為突出，故對甲狀腺腫塊并疼痛患者應全面診斷。在行常規檢查以為，必要時可行甲狀腺活檢穿刺，并可使用非甾體類抗炎藥或糖皮質激素診斷治療與以鑒別［4］。

3.3 減少誤診措施 (1)臨床上接診甲狀腺病患者時候，要考慮到亞急性甲狀腺炎臨床表現的多樣性、復雜性，對甲狀腺功能亢進伴發熱、頸部疼痛、甲狀腺結節生長迅速伴疼痛者、上呼吸道感染伴發熱和頸部疼痛者，有甲狀腺功能減退癥狀，都要詳細詢問病史和全面細心的體格檢查，這就需要首診醫生要提高對本病的認知性。(2)加強對臨床醫務工作處普及亞急性甲狀腺炎的基礎知識。臨床上應采用多種輔助檢查，及時發現有意義的臨床陽性體征，必要時進行診斷性活體穿刺或糖皮質激素治療，如短期內腫塊明顯縮小直至消失，疼痛迅速緩解即可確診為亞甲炎。

我們認為在出現下列情況時應高度懷疑亞急性甲狀腺炎:(1)有甲狀腺功能亢進癥狀，如心悸、怕熱、多汗、無突眼伴發熱、甲狀腺疼痛者;(2)上呼吸道感染伴發熱、頸部疼痛者，尤其是抗生素治療5～7d無效時;(3)頸部有甲狀腺腫塊伴疼痛和壓痛，疼痛常突然或逐漸發生，常放射至同側耳后、咽喉等部位，疼痛在咀嚼食物和吞咽時加重，且伴有發熱，而激素治療有效者;(4)有的患者已經給予甲狀腺藥物治療，臨床癥狀改善較快，通常為7～10d，有的經治療后出現甲狀腺功能低下者應高度懷疑亞急性甲狀腺炎;(5)中年婦女，有甲狀腺功能減退癥狀，既往有發熱及甲狀腺疼痛者。此外，彩色多普勒超聲可以直接觀察到甲狀腺內血流分布情況，活檢病理觀察甲狀腺濾泡變大，結構破壞，對亞急性甲狀腺炎的診斷具有更高的特異性，臨床上病理活檢可以認為是診斷亞急性甲狀腺炎的金標準。

1 王桂玲.亞急性甲狀腺炎46例臨床分析 ［J］.中國實用醫藥，2009，4(6):116.

2 蓋亞東，胡玉榮.372例亞急性甲狀腺炎臨床分析［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2005，12(6):612－613.

3 白耀.甲狀腺炎的最新研究進展［J］.中國實用內科雜志，2007，27(1):43－45.

4 陳衛文，郭紅莉.亞急性甲狀腺炎誤診67例分析［J］.中國誤診學雜志，2006，6(16):3136.