恩替卡韋聯合人工肝治療慢性乙型重型肝炎臨床分析

林雪松 劉威 畢秀格

恩替卡韋聯合人工肝治療慢性乙型重型肝炎臨床分析

林雪松 劉威 畢秀格

目的 觀察恩替卡韋聯合人工肝治療慢性乙型重型肝炎的療效。方法 72例慢性乙型重型肝炎患者, 其中對照組36例給予內科綜合治療及血漿置換治療, 治療組36例在此基礎上加用恩替卡韋治療, 比較兩組在治療2周、4周后肝功能、凝血酶原活動度(PTA)、乙肝病毒基因(HBVDNA)定量及12周后存活率等方面的變化。結果 使用恩替卡韋組在治療2周、4周后與對照組比較, 血清總膽紅素(TBIL)降低(P＜0.05, P＜0.01), PTA、白蛋白(ALB)升高(P＜0.05, P＜0.01), HBVDNA定量下降(P＜0.01), 差異有統計學意義；治療12周存活率治療組為86.1%, 對照組為63.9%, 差異有統計學意義(P＜0.01), 治療組優于對照組。結論 恩替卡韋聯合人工肝治療慢性乙型重型肝炎可明顯改善肝功能, 抑制病毒復制, 提高患者生存率。

恩替卡韋；人工肝；慢性乙型肝炎；重型肝炎

我國病毒性肝炎的發病率很高, 僅乙型肝炎病毒攜帶者就有一億左右, 占全世界的1/3, 其中約三千萬人可能為乙型肝炎患者, 而乙型肝炎患者中1%以上為重型肝炎。慢性乙型肝炎病情復雜, 并發癥多, 病死率高, 目前尚無特效治療手段。內科綜合治療仍是主要的治療措施。非生物型人工肝-血漿置換廣泛應用于臨床, 是治療重型肝炎臨床常用的可靠技術。隨著核苷類抗病毒藥物的廣泛應用, 給慢性乙型重型肝炎提供了一個有效的治療手段。大連市第六人民醫院在綜合治療基礎上采用恩替卡韋聯合血漿置換治療慢性乙型重型肝炎, 取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年12月本院住院治療的慢性乙型肝炎患者72例, 男48例, 女24例, 年齡31～65歲, 平均(49.65±12.15)歲。診斷符合2005年《慢性乙型肝炎防治指南》［1］標準, 入選標準包括：①HBsAg,HBeAg抗-HBcIgG均陽性。②HBVDNA≥105copy/ml。③排除合并HAV HCV HEV 和 HIV感染。④PTA≤40%。⑤TBiL≥171

μmol/L。根據是否使用恩替卡韋分為兩組：分對照組36例,治療組36例(對照組36例均為建議抗病毒治療, 而本人拒絕者)。按重型肝炎分型：對照組(早期10例, 中期16例,晚期6例), 治療組(早期9例, 中期17例, 晚期6例)。 兩組患者的年齡、性別、病程、癥狀、體征、肝功能及病毒學標志、Child-Pugh評分等方面差異無統計學意義, 具有可比性, 且均排除慢性心、腦、腎病患者。

1.2 治療方法 所有病例在一般綜合治療(包括血漿、白蛋白)及對癥治療的基礎上, 采用血漿置換(PE)1～5次, 每次血漿置換2000 ml～3500 ml, 使用的儀器為日本韶華松和公司生產的旭醫療血液凈化裝置。血漿置換的基本參數：1.血流量在100 ml～150 ml/min；2.分漿速度為血流量的30%；3.補漿速度和分漿速度相等；4.體外循環加溫裝置控制在37℃～40℃之間；5.體外循環抗凝肝素用量為0.25 mg～0.5 mg/kg。治療組在此基礎上加用恩替卡韋(中美上海施貴寶公司)0.5 mg/d。

1.3 觀察指標 治療前、治療后每周檢測肝功能、電解質、凝血酶原活動度(PTA)、血氨、血糖等。治療前、治療后2周、4周檢測HBVDNA定量, 并隨訪12周時患者的生存率。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0進行統計學分析。

2 結果

2.1 兩組肝功能、PTA變化比較 治療2周、4周時, 治療組患者血清總膽紅素(TBIL)較對照組下降, 白蛋白(ALB)、PTA較對照組上升, 差異有統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組HBVDNA變化比較 治療2周、4周時, 治療組患者HBVDNA較對照組明顯下降, 差異有統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后肝功能和PTA的比較( x-±s)

表2 兩組治療前后HBVDNA(IU/ml)的變化( x-±s)

2.3 兩組治療12周時存活率比較 治療12周時治療組生存率為86.1%(31/36), 對照組為63.9%(23/36), 治療組生存率較對照組高, 差異有統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

慢性乙型重型肝炎發病機制復雜, 目前認為主要是由于機體針對HBV的細胞免疫過強所致, 肝細胞大量壞死引起。病毒作為免疫應答的靶抗原, 在決定病情的發展過程中起重要作用。抗病毒治療可使HBV的復制受到抑制, 減少肝細胞間的相互傳播, 同時肝細胞膜的靶抗原表達減少, 降低了細胞毒性T細胞對感染肝細胞的攻擊, 從而可減輕肝細胞的損傷壞死［2］。在慢性乙型重型肝炎早期及時應用有效的抗病毒藥, 可迅速有效地抑制HBV和改善肝功能和肝組織病變,可減輕及阻斷病情的進展［3］。目前已有許多研究資料表明,核苷類藥物在慢性乙型重型肝炎治療中可明顯延緩病情的發展, 降低病死率。

恩替卡韋是新一代的核苷酸抗HBV藥物, 4年耐藥率遠低于其它核苷類藥物, 可強效快速抑制HBV的復制［4］, 當前普遍認為抗病毒藥物的活性十分關鍵, 能早期快速減低血液中病毒載量則可以有效減少肝臟損傷, 耐藥性變異株出現的機會也越少［5］。臨床實踐證實恩替卡韋能有效的抑制血清HBVDNA水平, 治療第二周呈迅速下降趨勢。治療4周下降幅度超過3 logcopy/ml。故可快速抑制HBVDNA復制, 降低血清及肝組織內病毒的表達, 從而減少肝細胞表面的靶抗原,減輕免疫反應對肝細胞的攻擊, 減輕肝組織的炎癥壞死程度,是恩替卡韋治療慢性重型乙型肝炎患者有效的原因。血漿置換不僅補充大量的血漿、白蛋白, 同時也清除了膽紅素、內毒素、腫瘤壞死因子等大量有毒物質, 維持內環境穩定, 阻斷了有害物質加重肝損害的惡性循環, 從而減輕了肝臟損害,給肝臟再生機會爭取時間, 促使肝功能好轉［6］。

本研究在綜合治療基礎上加用恩替卡韋治療慢性重型乙型肝炎取得較好療效。TBIL降低, ALB、PTA上升, HBVDNA定量明顯下降(P＜0.01), 生存率顯著提高(P＜0.01),表明恩替卡韋能有效抑制慢性重型乙型肝炎患者的病毒復制, 減輕肝細胞的炎癥、促進肝組織的修復, 阻斷病情進展,改善患者臨床癥狀, 提高生存率, 降低病死率。

［1］ 中華醫學會肝病學分會、感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南.肝臟, 2005(10):348-357.

［2］ Villeneu JP,Condreay LD,Willems B,et al.Lamivudine treatment for decompensated cirrhosis resulting from chronic hepatitis.Hepatology, 2000, 31(1):207-210.

［3］ 田德英, 重型肝炎的治療進展.中西醫結合肝病雜志, 2004, 14(3):129-131.

［4］ SHAW T, LOCARNINI S.Entecavir for the treatment of Chronic hepatitis B .Rxpert Rev Anti Infet ther, 2004(2):853-871.

［5］ 姚光弼.中國乙型肝炎治療策略.肝臟, 2008, 13(3):188-189.

［6］ 謝小梅, 曾躍, 敬雪明, 等.人工肝支持系統對重型肝炎療效的影響.重慶醫學, 2005,34(8):1206-1207.

116031 大連市第六人民醫院