普外科患者術(shù)后靜脈置管的并發(fā)癥與護(hù)理對策研究

靳慧麗

普外科患者術(shù)后靜脈置管的并發(fā)癥與護(hù)理對策研究

靳慧麗

目的 探討普外科患者術(shù)后靜脈置管發(fā)生并發(fā)癥的原因及其護(hù)理對策。方法 針對100例普外科手術(shù)術(shù)后行中心靜脈穿刺并發(fā)癥的原因采取對應(yīng)的護(hù)理措施, 并與100例進(jìn)行常規(guī)護(hù)理患者進(jìn)行對比。結(jié)果 觀察組置管并發(fā)癥發(fā)生率為10%, 顯著低于對照組患者45%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者滿意率97%, 顯著高于對照組59%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組置管后患者SAS、SDS得分顯著低于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)；生活質(zhì)量評分對照組顯著低于觀察組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 認(rèn)真分析靜脈置管術(shù)后并發(fā)癥的原因并采取相應(yīng)的護(hù)理措施, 可以減輕患者的痛苦。

普外科；靜脈置管；并發(fā)癥；護(hù)理

靜脈置管術(shù)最早的由Ducrick首先提出的［1］, 近年來在普外科手術(shù)中的應(yīng)用極大的提高的護(hù)理的質(zhì)量, 普外科手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷比較嚴(yán)重, 手術(shù)后需要的恢復(fù)的時間比較長,需要的藥物比較特殊, 在手術(shù)后就需要可靠的輸液通路來保障術(shù)后足夠的液體補(bǔ)充以及避免特殊藥物對外周靜脈的傷害, 引入靜脈置管可以為患者提供一個可靠安全的補(bǔ)液通路,可以減少反復(fù)穿刺輸液的痛苦, 防止刺激性藥物對靜脈的損傷減少護(hù)理的工作量, 提高患者的生活質(zhì)量, 但如果置管過程中與置管后的護(hù)理方式不當(dāng), 不但會影響置管的繼續(xù)使用,也會給患者造成不必要的痛苦與經(jīng)濟(jì)損失［2］, 所有怎樣預(yù)防置管術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥, 對護(hù)理人員提出了越來越高的要求。作者總結(jié)了2年來對靜脈置管護(hù)理的體會, 現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2012年12月入住本院在普外科行中心靜脈置管的100例患者作為觀察組, 其中男57例,女43例；年齡15～86歲, 平均(46.43±6.83)歲, 其中鎖骨下靜脈置管35 例, PICC 置管65例；2011年1月至2011年12月入住本院在普外科行中心靜脈置管的100例患者作為對照組, 其中男59例, 女41例；年齡17～87歲, 平均(45.98±7.14)歲, 其中鎖骨下靜脈置管 37 例, PICC 置管 63例；兩組患者的性別、年齡、穿刺方式等一般資料經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 可以進(jìn)一步做臨床研究。

1.2 方法 本科自2012年1月開始對普外科術(shù)后靜脈置管患者進(jìn)行針對性護(hù)理措施。2011年1月至2011年12月期間的100例患者作為對照組, 給予常規(guī)護(hù)理措施, 靜脈導(dǎo)管妥善固定, 輸液裝置各部位應(yīng)緊密連接, 固定牢靠, 避免發(fā)生空氣栓塞。每日在無菌操作下, 更換外接輸液管及輸液瓶；深靜脈穿刺部位敷料每24小時更換1次, 最好用無菌透明敷料敷貼, 隔天消毒一次并更換透明貼膜, 觀察局部皮膚有無紅腫、滲液等感染征象。保持輸液通暢, 注意防止液體中斷、走空或接管脫落, 維持24 h持續(xù)輸注或每日用0.01%肝素鹽水20 ml沖洗或封管, 以保持導(dǎo)管通暢；因疾病治療需要而需較長期(＞3周)保留者, 不宜通過導(dǎo)管采血及輸注血制品,以免堵塞。靜脈穿刺插管后, 重點(diǎn)注意患者的呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 穿刺后易致氣胸、血管損傷、神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷等［3］。

1.2.1 置管前護(hù)理 置管前護(hù)理保護(hù)患者的外周靜脈, 防止輸注刺粘稠性和激性藥物或高滲性藥物對靜脈造成的的損傷, 減少反復(fù)穿刺輸液接的痛苦及注意事項(xiàng), 尊重患者的知情同意權(quán), 讓患者充分了解操作中和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥, 并讓患者對醫(yī)護(hù)人員有充分的信任, 并簽字同意, 盡量減輕患者的緊張情緒。置管前需根據(jù)每位患者的病情、年齡、性別、職業(yè)、文化程度及個人信仰等情況進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)及健康宣教, 讓患者能真正從心理上理解并接受靜脈置管, 以消除緊張心理［4］。交流時要注意通俗易懂的語言, 體貼關(guān)心患者, 鼓勵患者說出心中的感受, 耐心解答患者的疑問。

1.2.2 置管時護(hù)理 穿刺要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作, 正確選擇穿刺位置, 維持患者體位, 置管過程中, 應(yīng)密切觀察患者的變化, 發(fā)現(xiàn)異常及早采取適宜的處理方法, 盡最大的可能提高穿刺成功率。操作者應(yīng)言談舉止得當(dāng), 技術(shù)嫻熟, 穿刺時動作輕柔, 做到穩(wěn)、準(zhǔn), 確保“一針見血”, 在送退導(dǎo)絲時要緩慢、輕柔, 減輕不適感。在遇個別置管困難或意外的情況下, 要沉著冷靜, 耐心安慰患者, 并盡快解決問題, 給患者以安全感和心靈舒適感。

在選擇血管及穿刺前需在穿刺點(diǎn)上方扎脈壓帶, 有時為了使血管更充盈, 在穿刺點(diǎn)下方增扎一條脈壓帶, 這會給患者帶來生理上麻木緊縮不適感, 因此如遇血管條件不好的患者, 要注意及時松解止血帶, 協(xié)助患者活動手指、肘關(guān)節(jié)。穿刺過程中為了避免導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈, 在送導(dǎo)管15～20 cm時需囑患者將頭轉(zhuǎn)向術(shù)側(cè), 下頜盡量靠肩, 而這種轉(zhuǎn)頭貼肩的體位如果維持時間過長, 無疑會增加患者的不適感, 因此穿刺者要把握好指導(dǎo)患者體位配合的時機(jī), 避免轉(zhuǎn)頭過早,增加患者頸部不適, 轉(zhuǎn)頭過晚, 又會增加導(dǎo)管異位的幾率,同時送管完畢后, 立即指導(dǎo)患者恢復(fù)原體位。穿刺過程中或多或少總會有出血現(xiàn)象, 操作中避免讓患者看到血性敷料、手套等, 引起患者視覺不適。

1.2.3 置管后的護(hù)理 置管后舒適的體位會有利于患者的身體恢復(fù), 置管后24 h可以在置管側(cè)手臂下墊軟枕, 以抬高上肢, 減輕術(shù)后的腫脹及出血。向患者講解不要養(yǎng)成將置管側(cè)手臂置于頭下抱頭睡覺的習(xí)慣, 在病情允許的情況下, 睡眠姿勢不會影響導(dǎo)管通暢性。

1.3 觀察指標(biāo) 置管后一周以SAS、SDS焦慮自評量表作為測試患者心理舒適程度工具。量表涉及內(nèi)容共20項(xiàng)。根據(jù)患者生存質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對患者生存質(zhì)量進(jìn)行打分［5］, 生活質(zhì)量滿分為60分, 生活質(zhì)量極差的為＜20分, 差的為21～30分, 一般為31～40分, 較好的為41～50分, 良好的為51～60分。置管后, 住院期間由固定專科責(zé)任護(hù)士觀察并記錄導(dǎo)管維護(hù)：其中包括并發(fā)癥觀察, 包括空氣栓塞、疼痛、堵管、靜脈炎、導(dǎo)管滑脫(＞3 cm), 出院前發(fā)放滿意度調(diào)查表, 主要內(nèi)容涉及護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、操作前、中、后的健康指導(dǎo)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料采用方差分析, 組間計數(shù)資料比較采用χ2和秩和檢驗(yàn), P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管并發(fā)癥比較 觀察組置管并發(fā)癥發(fā)生率為10%, 顯著低于對照組患者45%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者滿意率97%, 顯著高于對照組59%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。具體見表1。

2.2 心理狀況與生活質(zhì)量對比 根據(jù)焦慮自評量表(SAS)與抑郁自評量表(SDS)對兩組患者的置管后的心理狀況進(jìn)行評分, 觀察組置管后患者SAS、SDS得分分別為(30.45±10.11)、(31.26±9.87)分, 顯著低于對照組置管后患者得分(43.85±12.37)、(44.39±14.21)分, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.42、3.85, P均＜0.05)；生活質(zhì)量評分對照組置管后為(32.83±9.56)分, 觀察組置管后為(53.41±3.95)分, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.73, P＜0.05)。具體見表2。

表1 兩組靜脈置管留置期間發(fā)生并發(fā)癥情況統(tǒng)計表

表2 對照組與觀察組兩組患者心理狀況改善情況比較(n, x-±s)

3 結(jié)論

靜脈滴注是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈內(nèi)的方法。它利用液體靜壓與大氣壓形成的輸液系統(tǒng)內(nèi)壓高于人體靜脈壓的原理, 將液體直接輸入靜脈內(nèi)。靜脈置管是臨床常用的基礎(chǔ)護(hù)理操作, 也是醫(yī)院治療搶救患者的重要手段,是普外科術(shù)后患者常用靜脈輸液方法。然而在臨床操作過程中經(jīng)常會出現(xiàn)一些并發(fā)癥, 嚴(yán)重影響用藥和治療, 甚至危及患者生命［6］。因此, 如何穩(wěn)、準(zhǔn)、快、好地將治療藥物輸注到患者體內(nèi), 盡量降低輸液操作并發(fā)癥的發(fā)生, 或在出現(xiàn)并發(fā)癥時得到及時的處理, 是護(hù)理工作研究的重要護(hù)理技術(shù)操作內(nèi)容。

空氣栓塞是由于輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡、導(dǎo)管連接不嚴(yán)密、在加壓輸液時護(hù)士未在旁守護(hù)、液體輸完后未及時拔針或更換藥液情況下空氣進(jìn)入靜脈, 形成空氣栓子。空氣栓子隨血流進(jìn)入右心房, 再進(jìn)入右心室造成空氣栓塞［7］。臨床表現(xiàn), 患者突發(fā)性胸悶, 胸骨后疼痛, 眩暈, 血壓下降, 隨即呼吸困難, 嚴(yán)重紫紺, 患者有瀕死感, 聽診心臟有雜音。如空氣量少, 到達(dá)毛細(xì)血管時發(fā)生堵塞, 損害較小。如空氣量大,則在右心室內(nèi)阻塞肺動脈入口, 引起嚴(yán)重缺氧而立即死亡。輸液前注意檢查輸液器各連接是否緊密, 有無松脫。穿刺前排盡輸液管及針頭內(nèi)空氣。輸液過程中及時更換或添加藥液,輸液完成后及時拔針。如需加壓輸液, 應(yīng)有專人守護(hù)。立即給予高流量氧氣吸入, 提高患者的血氧濃度, 糾正缺氧狀態(tài)；同時嚴(yán)密觀察患者病情變化, 如有異常變化及時對癥處理。

預(yù)防導(dǎo)管堵塞。造成導(dǎo)管堵塞的原因比較復(fù)雜, 大致可以分為兩種：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞的原因主要有以下三種：第一是由于血液的反流在靜脈置管的管腔內(nèi)形成血凝快所導(dǎo)致的；第二可能是導(dǎo)管長期在血液中,對正常人體的血液產(chǎn)生一定的影響, 形成渦流而產(chǎn)生血栓；第三可能是患者自身血液粘稠度或凝血功能變化而導(dǎo)致血栓形成［8］。非血栓性堵塞可能是長期輸入靜脈高營養(yǎng)、高濃度等高pH值、高滲、高刺激性藥物, 這些藥物可能會沉淀在導(dǎo)管內(nèi)壁上；還有甘露醇容易形成結(jié)晶, 在管壁上形成結(jié)晶樣堵塞；另外, 導(dǎo)管彎曲、彎折, 以及輸液結(jié)束后沖管、封管手法不合適等都可能引起導(dǎo)管堵塞。

長期靜脈輸液造成血管壁損傷及靜脈炎, 致使血小板黏附于管壁, 激活一系列凝血因子而發(fā)生凝血致血栓形成。為了預(yù)防靜脈炎的發(fā)生, 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。避免操作中局部消毒不嚴(yán)密或針頭被污染［9］。加強(qiáng)基本功訓(xùn)練,靜脈穿刺力爭一次成功, 穿刺后針頭要固定牢固, 以防針頭擺動引起靜脈損傷而誘發(fā)靜脈炎, 對長期靜脈輸液者應(yīng)有計劃地更換輸液部位, 注意保護(hù)靜脈。嚴(yán)禁在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補(bǔ)液。靜脈滴注最好選用上肢靜脈, 因下肢靜脈血流緩慢而易產(chǎn)生血栓和炎癥, 輸入刺激性較強(qiáng)的藥物時, 應(yīng)盡量選用粗血管。輸入非生理pH值藥液時, 適當(dāng)加入緩沖劑, 使pH盡量接近7.4為宜, 輸注氨基酸類或其他高滲藥液時, 應(yīng)與其他液體混合輸入, 而且輸入速度要慢, 使其有充分稀釋過程。嚴(yán)格控制藥物的濃度和靜脈滴注速度。輸注刺激性藥物的濃度要適宜, 且輸注的速度要均勻而緩慢,因藥物濃度過高或靜脈滴注速度過快都易刺激血管引起靜脈炎。在靜脈滴注過程中, 要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程, 嚴(yán)防輸液微粒進(jìn)入血管。加強(qiáng)留置針留置期間的護(hù)理, 針眼周圍皮膚每日用碘酒、酒精消毒后針眼處再蓋以酒精棉球和無菌紗布予以保護(hù)。連續(xù)靜脈滴注者, 應(yīng)更換輸液器1次/d。一旦發(fā)生靜脈炎, 停止在患肢靜脈滴注并將患肢抬高、制動,如合并全身感染, 應(yīng)用抗生素治療［10］。

靜脈滴注疼痛的發(fā)生原因在于靜脈輸注某些藥物如氯化鉀、抗生素、化療藥物等過程中, 因所輸入的藥液本身對血管的刺激或因輸注速度過快, 可引起注射部位不同程度的疼痛。藥液漏出血管外, 導(dǎo)致皮下積液,引起局部疼痛［11］。臨床表現(xiàn)為藥液滴入后, 患者感覺輸液針頭周圍劇烈疼痛, 繼而出現(xiàn)紅腫。患者往往需忍痛堅(jiān)持治療或因疼痛難忍而停止靜脈滴注, 若因藥液外漏引起, 穿刺部位皮膚可見明顯腫脹。采取針對性預(yù)防及處理措施, 注意藥液配制的濃度, 輸注對血管有刺激性藥液時, 宜選擇大血管進(jìn)行穿刺, 并減慢靜脈滴注速度。靜脈滴注過程加強(qiáng)巡視, 若發(fā)現(xiàn)液體漏出血管外,局部皮膚腫脹, 應(yīng)予拔針另選部位重新穿刺。局部予以熱敷,腫脹可自行消退。

作者在普外科術(shù)后靜脈置管的護(hù)理過程中體會到, 護(hù)理要做到手勤, 眼勤, 不斷思考不斷總結(jié), 只有通過采取護(hù)理干預(yù), 才可以降低并發(fā)癥的發(fā)生, 可以延長置管留置的時間,保證導(dǎo)管的安全才能在護(hù)理過程中為患者提供一個舒適的護(hù)理, 從而提高護(hù)理的水平和質(zhì)量［12］。良好的健康指導(dǎo)可以增加患者自我護(hù)理的能力及依從性, 減少術(shù)后并發(fā)癥。而如指導(dǎo)不到位, 則患者會對導(dǎo)管相關(guān)知識一知半解, 引起疑惑及不適, 更會增加并發(fā)癥的發(fā)生, 引起身體不適, 因此健康指導(dǎo)應(yīng)自始自終貫穿于置管的前、中、后, 要循序漸進(jìn), 根據(jù)不同的時段, 有計劃的安排, 比如置管后, 不能將所有的內(nèi)容填鴨或整體灌輸給患者。

通過本臨床研究發(fā)現(xiàn), 經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降, 心理狀態(tài)與生活質(zhì)量顯著提高。靜脈置管的維護(hù)觀察不光需要專職專科護(hù)士的參與, 需重視全體護(hù)理人員的知識培訓(xùn)、更新, 因?yàn)樯婕案鱾€班次的觀察護(hù)理與并發(fā)癥的預(yù)防處理, 根據(jù)管理學(xué)中的木桶理論原則的詮釋, 群體中決定整體質(zhì)量的關(guān)鍵因素往往取決于最薄弱的個體, 因而針對目前臨床上年輕同志普遍占多數(shù)的情況, 更要加強(qiáng)靜脈治療培訓(xùn)與考核, 培養(yǎng)更多的專科護(hù)士, 避免因個別護(hù)理人員護(hù)理不當(dāng)影響患者治療、護(hù)理, 給患者帶來身體、心理上的創(chuàng)傷、不適。

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Nursing research of venous catheter on general surgery patients about complications

Jin Hui-li

Depantment of Surgery, Juancheng Traditional Chinese medicine Hospital, Heze 274600, China

Objective To explore the reason of complications of venous catheter for general surgery patients .Methods Take the corresponding measures about postoperative complications of central venous reason to 100 cases of general surgery, and compared with 100 cases with routine care of patients.Results The catheter complication rate was 10% in the observed group , which was significantly lower than 45% of the patients of the control group, there was a statistically significant difference (P＜0.05).The patients satisfaction rate of the observed group was 97%, which was significantly higher than 59% of the control group, there was a statistically significant difference (P ＜0.05).SAS, SDS score of the observation group was significantly lower than those of the control group, with a statistically significant difference (P＜0.05); Quality of life scores of the observation group were significantly lower than those in the control group, with a statistically significant difference (P＜0.05).Conclusion Carefully analysis of the reasons of the venous catheter postoperative complications , to take measures to care the patients can alleviate patient's suffering.

General surgery; Venous catheter; Complications; Care

274600 菏澤, 鄄城中醫(yī)院外科