乙型肝炎患者肝移植前后實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)的變化及意義分析

吉 強(qiáng)， 顧 星，周 軍， 陳冬梅，殷月鵬， 高春芳

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科，上海 200438)

目前乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝功能衰竭最有效的治療方法是肝移植，但是因?yàn)楦卧从邢藓突颊呓?jīng)濟(jì)能力使肝移植受到了限制。我國(guó)肝移植受者多為乙型肝炎相關(guān)性疾病患者，肝移植后乙型肝炎復(fù)發(fā)率高[1]。20世紀(jì)90年代初Todo等[2]及 O'Grady等[3]報(bào)道，乙型肝炎相關(guān)性肝硬化肝移植受者乙型肝炎復(fù)發(fā)率為70%～80%。肝移植后乙型肝炎復(fù)發(fā)損害移植物功能，影響患者長(zhǎng)期生存率，并且由于肝移植后機(jī)體免疫狀況較移植前復(fù)雜，一旦復(fù)發(fā)，則可能迅速纖維化甚至癌變。然而目前對(duì)于肝移植后患者HBV血清標(biāo)志物及HBV DNA的變化規(guī)律還不清楚，也不了解圍手術(shù)期因素對(duì)其的影響，不利于判斷術(shù)后病情的發(fā)展變化。因此，本研究通過(guò)回顧性研究44例肝移植患者手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化譜，旨在了解其變化規(guī)律，以期為臨床進(jìn)行病情判斷和處理提供依據(jù)。

材料和方法

一、研究對(duì)象

2004年5月30日至2008年1月22日因乙型肝炎相關(guān)疾病在東方肝膽外科醫(yī)院接受肝移植并術(shù)前采用拉米夫定抗病毒治療的患者44例，其中男31例，女13例;治療前乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)和乙型肝炎核心抗體(抗HBc)同時(shí)陽(yáng)性14例，HBsAg、乙型肝炎e抗體(抗HBe)和抗HBc同時(shí)陽(yáng)性11例，HBsAg和抗HBc同時(shí)陽(yáng)性18例及HBsAg陰性(臨界)而抗 HBc陽(yáng)性1例;HBV DNA含量均＞1000 IU/mL。

二、分析時(shí)間點(diǎn)

按術(shù)前、術(shù)后1、10、20和30 d 5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，部分指標(biāo)最長(zhǎng)分析時(shí)間為術(shù)后12個(gè)月，分析該時(shí)間范圍內(nèi)HBV血清標(biāo)志物陽(yáng)性人數(shù)與總?cè)藬?shù)之比及該時(shí)段內(nèi)HBV DNA水平。

三、檢測(cè)方法

采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、總膽汁酸(TBA)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)、總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAlb)和血糖(GLU)等;采用實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)定量檢測(cè)HBV DNA，檢測(cè)試劑由上?？迫A生物工程股份有限公司提供;HBV血清標(biāo)志物采用ArchitectⅠ系統(tǒng)化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析技術(shù)，試劑由美國(guó)雅培制藥有限公司診斷產(chǎn)品部提供;血小板(PLT)由全自動(dòng)五分類血液分析儀XE-2100及配套原裝試劑檢測(cè);凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)用Sysmex CA-1500型全自動(dòng)凝血分析儀及配套試劑測(cè)定。

四、抗病毒治療及術(shù)后免疫治療

1.術(shù)前 患者確定肝移植后予拉米夫定口服，0.1 g/d，持續(xù)2 周以上。

2.術(shù)后 常規(guī)口服拉米夫定0.1 g/d;肌注小劑量乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)，術(shù)前 HBV DNA＞1000 IU/mL者，術(shù)中無(wú)肝期開(kāi)始后予以HBIg 4000 U肌內(nèi)注射，術(shù)后400 U/d持續(xù)2周，用藥時(shí)間不固定，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)HBIg濃度維持在＞500 U/L，2個(gè)月至1年內(nèi)維持在 ＞300 U/L，1年后＞100 U/L。

3.術(shù)后免疫治療(采用二聯(lián)用藥方案) 分別為糖皮質(zhì)激素+環(huán)孢素或糖皮質(zhì)激素+他克莫司(tacrolimus)，其中糖皮質(zhì)激素在肝移植后3個(gè)月內(nèi)停用。環(huán)孢素和他克莫司血藥濃度控制在治療窗范圍內(nèi)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，2組數(shù)據(jù)間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(范圍)表示，用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析;相關(guān)分析采用直線相關(guān)性分析和Spearman相關(guān)分析;樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同時(shí)間點(diǎn)臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)生化檢測(cè)指標(biāo)變化趨勢(shì)

各臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)在術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)變化明顯，見(jiàn)圖 1。TP、Alb術(shù)前為(69.2±7.4)g/L 和(37.7 ± 4.0)g/L，術(shù)后變化不大，基本接近或在正常范圍內(nèi)。而PAlb術(shù)前明顯偏低，術(shù)后持續(xù)升高，10 d后基本恢復(fù)正常水平，上升幅度非常明顯。TP與Alb變化基本一致。AST和 ALT 術(shù)前分別為 70.2(15.5 ～ 539.6)IU/L和44.1(5.8 ～ 255.5)IU/L，術(shù)后 1 d 明顯升高至1506.4(172.4 ～ 5195.3)IU/L 和 749.1(142.2～2874.2)IU/L，高出術(shù)前20倍以上，個(gè)體差異很大，術(shù)后 10 d快速下降至 117.3(17.2 ～900.4)IU/L 和 135.3(27.5 ～ 1237.1)IU/L，20和30 d均大幅下降，30 d時(shí)，ALT基本降至接近術(shù)前1倍水平，AST基本降至接近正常水平。GGT、ALP 術(shù)前分別為 109.5(18.0 ～ 757.0)IU/L和114.0(51.0 ～ 696.0)IU/L，術(shù)后 1 d 低于術(shù)前水平，術(shù)后10、20、30 d時(shí)與術(shù)前水平接近，ALP術(shù)后4個(gè)月仍保持高水平。GLU在術(shù)后1 d 為(16.71 ± 4.42)μmol/L，顯著升高至正常值數(shù)倍，10 d左右降至近正常值，而術(shù)前 PT、APTT接近正常，術(shù)后1 d明顯異常，術(shù)后10 d左右恢復(fù)正常。TBil和DBil結(jié)果個(gè)體差異很大，術(shù)前分別為 26.8(10.3 ～ 681.2)μmol/L 和 12.2(3.4 ～ 468.7)μmol/L，在術(shù)后 1 d 明顯升高至正常值數(shù)倍，分別為 53.0(9.7 ～ 323.2)μmol/L和34.5(5.6 ～ 240.1)μmol/L，30 d 后接近正常。TBA個(gè)體差異也很大，術(shù)前為9.3(1.1 ～328.0)μmol/L，術(shù)后持續(xù)下降，術(shù)后30 d左右降至3.5(0.0 ～ 145.9)μmol/L。而 PLT 術(shù)前接近正常，術(shù)后下降，10 d左右顯著回升至正常水平。

圖1 44例肝移植患者圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)常規(guī)生化檢測(cè)指標(biāo)變化趨勢(shì)圖

二、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)之間的相關(guān)性

本研究中一些檢測(cè)指標(biāo)之間的相關(guān)性非常好，如 PT和 APTT相關(guān)性為0.739(P ＜0.001)，TP與Alb相關(guān)性為 0.740(P ＜0.001)，GGT與ALP相關(guān)性為0.753(P ＜0.001)，ALT與 AST相關(guān)性為0.892(P ＜0.001)，TBil與 DBil相關(guān)性甚至達(dá)到0.992(P＜0.001)，其他一些指標(biāo)之間也具有很高的相關(guān)性。提示這些指標(biāo)在肝移植圍手術(shù)期的變化具有一定相關(guān)性。

三、手術(shù)前后HBV DNA水平和HBV血清標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化情況

手術(shù)前后HBV DNA水平和HBV血清標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化情況見(jiàn)圖2，術(shù)前有43例患者HBV DNA水平＞1000 IU/mL;術(shù)后1 d HBV DNA水平＞1000 IU/mL只有5例，而術(shù)后 10 d以后HBV DNA水平＞1000 IU/mL只有1例。HBsAg陽(yáng)性率術(shù)前達(dá)到98%，術(shù)后降至5%以下;抗HBs陽(yáng)性率由術(shù)前的7%上升至術(shù)后的98%;HBeAg陽(yáng)性率由術(shù)前的32%下降至術(shù)后的2%以下;抗HBe陽(yáng)性率由術(shù)前的25%上升至術(shù)后的45%;抗HBc全部為陽(yáng)性，手術(shù)前后陽(yáng)性率無(wú)變化。

圖2 44例肝移植患者手術(shù)前后HBV DNA 3個(gè)水平分組構(gòu)成比例和HBV血清標(biāo)志物陽(yáng)性率變化圖

討 論

目前肝移植已成為治療各種終末期肝病的有效方法[4]，然而原位肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)機(jī)體影響明顯，圍手術(shù)期常出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂，移植受者體內(nèi)環(huán)境變化劇烈，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各種情況的變化，及時(shí)準(zhǔn)確處理，保證內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。

肝臟是人體內(nèi)最大的多功能實(shí)質(zhì)性器官，在肝功能生化方面影響最多。其中PAlb全部由肝細(xì)胞合成，半衰期僅為1.9 d，遠(yuǎn)比Alb短。本研究結(jié)果顯示，TP和Alb水平術(shù)后先下降然后逐漸升高，且兩者升高幅度遠(yuǎn)小于PAlb，約在術(shù)后20 d左右才達(dá)到術(shù)前水平，明顯晚于PAlb升高時(shí)間。因此，PAlb比Alb更能準(zhǔn)確反映肝臟的合成功能，對(duì)急性肝功能衰竭診斷有意義，能更快地反映肝功能恢復(fù)的情況。ALT和AST是反映肝臟損傷的敏感指標(biāo)，無(wú)論是肝細(xì)胞通透性增高還是肝細(xì)胞壞死均可引起二者升高[5]。我們檢測(cè)發(fā)現(xiàn)ALT和AST在肝移植手術(shù)后顯著上升，然后逐漸下降，這主要因手術(shù)過(guò)程造成肝細(xì)胞損傷，肝細(xì)胞內(nèi)大量轉(zhuǎn)氨酶釋放入外周血引起。兩者都呈單峰變化，術(shù)后1 d驟高，出現(xiàn)了峰值，這可能與肝臟的手術(shù)再灌注損傷有關(guān)。在排除其他臟器的病變時(shí)，血清ALT和AST的升高一定程度上可反映肝細(xì)胞的損傷程度。早期原位肝移植患者術(shù)后多伴有GLU升高，其機(jī)制仍不是十分清楚，可能原因有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6-8]。肝移植后由于種種因素使GLU濃度較正常高3～5倍，這與我們的研究結(jié)果相一致。此外，從我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽紅素術(shù)前偏高，這首先考慮可能是術(shù)前重型肝炎導(dǎo)致高膽紅素，術(shù)后1 d明顯升高后逐漸下降，可能與缺血再灌注損傷、急性排斥反應(yīng)和膽道并發(fā)癥[9]相關(guān)。目前對(duì)于膽汁酸在肝臟移植圍手術(shù)期的變化及其意義探討較少，本研究結(jié)果提示膽汁酸也可以作為一個(gè)觀察移植后肝臟功能的比較敏感的指標(biāo)之一。

同時(shí)肝臟也是生成凝血因子的重要器官，肝損害時(shí)往往首先表現(xiàn)為出凝血功能異常[10]。嚴(yán)重肝病時(shí)，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生復(fù)雜的止凝血功能紊亂，術(shù)前血液常呈低凝狀態(tài)[11-12]，新肝期后再灌注損傷及凝血因子消耗，凝血功能會(huì)進(jìn)一步下降[13]。此外PLT減少也是肝移植后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。本研究結(jié)果顯示術(shù)前PLT水平正常，這可能與術(shù)前補(bǔ)充PLT有關(guān)。本研究結(jié)果與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]，具有一致的變化規(guī)律。因此，在新肝沒(méi)有完全恢復(fù)功能期間，重點(diǎn)是補(bǔ)充各種凝血因子。

從實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)之間的相關(guān)性研究結(jié)果中可以看出，一些指標(biāo)之間有很好的相關(guān)性，在肝移植圍手術(shù)期的變化具一定的規(guī)律性，這和肝移植手術(shù)期間患者生理變化密切相關(guān)，所以諳熟此規(guī)律對(duì)肝移植選擇和治療具有一定的指導(dǎo)性。

此外，我們發(fā)現(xiàn)乙型肝炎患者肝移植前后HBV DNA水平和病毒血清學(xué)指標(biāo)的變化也是具有非常顯著差異的，其具體機(jī)制已有研究，但尚不清楚[15-16]。從本研究結(jié)果看，HBV DNA水平在移植后基本低于檢測(cè)下限，而病毒血清學(xué)指標(biāo)中HBsAg、HBeAg術(shù)后顯著下降，絕大部分患者在檢測(cè)限水平轉(zhuǎn)陰，相反抗HBs在術(shù)后逐漸升高，甚至半年后仍然保持很高水平。

上述這些指標(biāo)波動(dòng)常反映新肝植入體內(nèi)后機(jī)體發(fā)生的病理生理改變，綜合分析這些試驗(yàn)結(jié)果的動(dòng)態(tài)改變，對(duì)判斷移植效果有重要的指導(dǎo)意義。當(dāng)發(fā)生感染、排異、新生物腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，這些指標(biāo)又有程度不同的增高或降低的表現(xiàn)，并有一定的規(guī)律性。另外在摘除HBV感染的肝臟后，是否是無(wú)新生HBsAg、HBeAg的釋放而導(dǎo)致外周循環(huán)中的HBsAg、抗HBe含量發(fā)生逆轉(zhuǎn)，或切除HBV感染的肝臟后機(jī)體發(fā)生了對(duì)循環(huán)HBeAg的免疫解禁?這些疑問(wèn)和猜測(cè)有待于進(jìn)一步研究和證實(shí)。而HBV血清標(biāo)志物和HBV DNA水平變化在一定程度上反映了圍手術(shù)期及后期抗病毒治療效果[17]。從以上結(jié)果可以看出，合理的肝移植治療對(duì)患者的治療效果是顯而易見(jiàn)的，在條件許可的情況下本研究還需要進(jìn)一步跟蹤移植患者移植后的長(zhǎng)期情況，以觀察移植長(zhǎng)期療效及問(wèn)題，借此來(lái)提高肝移植的治療效果以及避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，并提高肝移植治療的綜合效益，臨床上認(rèn)真仔細(xì)觀察和分析這些指標(biāo)的變化，對(duì)指導(dǎo)治療及預(yù)后顯得至關(guān)重要和必要。

[1]He XS，Huang JF，Chen GH，et al.Orthotopic liver transplantation for fulminant hepatitis B[J].World J Gastroenterol，2000，6(3):398-399.

[2]Todo S，Demetris AJ，Van Thiel D，et al.Orthotopic liver transplantation for patients with hepatitis B virus-related liver disease[J].Hepatology，1991，13(4):619-626.

[3]O'Grady JG，Smith HM，Davies SE，et al.Hepatitis B virus reinfection after orthotopic liver transplantation.Serological and clinical implications[J].J Hepatol，1992，14(1):104-111.

[4]陳 實(shí).器官移植新進(jìn)展[J].臨床外科雜志，2004，12(1):41-42.

[5]唐映梅，何曉順，陳規(guī)劃，等.肝移植術(shù)后早期肝功能的動(dòng)態(tài)變化及其對(duì)預(yù)后的價(jià)值[J].中華內(nèi)科雜志，2005，44(4):268-271.

[6]范鵬飛.原位肝移植術(shù)后嚴(yán)格的血糖控制對(duì)術(shù)后早期感染的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(14):7-9.

[7]羅顯榮，陳麗麗，楊永紅，等.肝移植術(shù)后早期高血糖的治療經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)糖尿病雜志，2009，17(1):54-55.

[8]Kuo HT，Sampaio MS，Ye X，et al.Risk factors for new-onset diabetes mellitus in adult liver transplant recipients，an analysis of the organ procurement and transplant network/united network for organ sharing database[J].Transplantation，2010，89(9):1134-1140.

[9]Lin TS，Concejero AM，Chen CL，et al.Routine microsurgical biliary reconstruction decreases early anastomotic complications in living donor liver transplantation[J].Liver Transpl，2009，15(12):1766-1775.

[10]季學(xué)聞，張金輝，趙晉明，等.肝移植圍手術(shù)期出凝血功能的變化[J].器官移植，2010，1(3):170-172.

[11]黑子清，甘小亮，羅剛健，等.重型肝炎和肝癌病人肝移植術(shù)中凝血功能的變化[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(5):321-323.

[12]張?jiān)Ｏ?，張秀生，杜洪印，?肝移植術(shù)中凝血及血小板功能的變化[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(1):36-37.

[13]宇 鵬，韓曙君，雷志禮，等.活體肝移植術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和凝血功能的變化[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(7):590-592.

[14]莫利求，楊 璐，袁寶龍，等.肝移植術(shù)前血小板水平的臨床意義探討[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2008，29(2):106-108.

[15]Skagen CL，Jou JH，Said A.Risk of de novo hepatitis in liver recipients from hepatitis-B core antibodypositive grafts-a systematic analysis[J].Clin Transplant，2011，25(3):E243-E249.

[16]Ishigami M，Kamei H，Nakamura T，et al.Different effect of HBV vaccine after liver transplantation between chronic HBV carriers and non-HBV patients who received HBcAb-positive grafts[J].J Gastroenterol，2011，46(3):367-377.

[17]Vizzini G，Gruttadauria S，Volpes R，et al.Lamivudine monoprophylaxis for de novo HBV infection in HBsAg-negative recipients with HBcAb-positive liver grafts[J].Clin Transplant，20l1，25(1):E77-E81.