老年重型顱腦損傷開顱手術的應用

何曉斌 丁 毅 (六盤水市人民醫院神經外科，貴州 六盤水 553001)

本研究對老年重型顱腦損傷(SCCI)患者行標準外傷大骨瓣改良術式(緩慢減壓)治療，并與同期采用標準外傷大骨瓣傳統術式(驟然減壓)治療的對照組進行臨床療效和并發癥的臨床對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2012年2月在我院接受治療的老年SCCI患者56例，其中男34例，女22例;年齡60～78〔平均(68.92±8.05)〕歲;致傷原因:車禍22例，跌傷14例，墜落傷11例，其他原因損傷9例。入院時雙瞳散大12例，單側瞳孔散大44例;其中開放性傷14例，閉合傷33例，合并其他部位損傷9例。入選標準:(1)臨床表現有昏迷、偏癱、失語或四肢癱，有生命體征改變;(2)CT檢查均為幕上病變，有一側或雙側瞳孔散大，有蛛網膜下腔出血及顱內出血灶;(3)血腫＞30 ml，腦池變窄或封閉，中線結構移位＞5 mm;(4)顱內壓力顯著增高，＞3.43 kPa〔1〕。按照數字表法將隨機分為研究組和對照組各28例。兩組患者的年齡、性別及致傷原因等臨床資料比較無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 方法對照組行標準外傷大骨瓣傳統術式(驟然減壓):術前給予脫水、利尿治療，以降低患者的顱內壓，額顳頂大弧形切口〔2，3〕。頭皮切口直達顱骨，形成肌皮瓣，然后將其翻向前下方(即額顳處)，暴露出顱骨的額顳頂區。在裸露的顱骨上鉆5～6個孔，大小約12×14 cm，形成1個包括額骨、顳骨鱗部及頂骨的大型游離骨瓣。放射狀切開硬腦膜充分減壓，清除血腫及失活腦組織，徹底止血，骨緣四周硬腦膜懸吊，去除骨瓣后縫合切口〔4〕。研究組行標準外傷大骨瓣改良術式(緩慢減壓):均取仰臥位，同時肩部加墊并抬高頭部15°，手術切口開始于患側耳屏前1 cm、顴弓上緣，于耳廓上方向后上方延伸至頂結節上方，然后沿顳上線上方向前至前額發際下，頂部骨瓣距正中線矢狀竇4～5 cm。于額骨顴突后及顳骨鱗部各鉆1個孔。用銑刀鋸開約12×15 cm大小骨瓣減壓，將顴突前方額骨、顴突后方額骨及部分蝶骨咬除，骨窗底部平顱前、中窩，打開外側裂及部分蛛網膜〔5〕。清除硬膜下血腫、腦內血腫挫裂傷失活的腦組織，仔細止血。去除骨瓣，硬膜外放置引流管，縫合帽狀腱膜層及頭皮〔6〕。兩組患者術后均給予抗感染、止血、脫水、營養神經藥物，病情允許的情況下早期予以高壓氧治療。

1.3 評價指標 (1)術后連續監測顱內壓。(2)術后2、10，30 d、3個月復查頭部雙層螺旋CT情況。(3)在6個月后行格拉斯哥昏迷評分(GCS)預后比較，其中良好(5分)，中殘(4分)，重殘(3 分)，植物狀態(2 分)，死亡(1 分)〔7〕。(4)比較兩組患者術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法應用SPSS17.0軟件進行分析，數據資料以±s表示，行t檢驗和 χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后顱內壓變化比較 在手術前后3、15 d兩組患者的顱內壓均無明顯變化;而兩組患者手術前監測到的顱內壓與手術后1 d監測到的顱內壓差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后顱內壓變化比較( ± s，mmH2O，n=28)

表1 兩組患者手術前后顱內壓變化比較( ± s，mmH2O，n=28)

與對照組比較:1)P＜0.05;與同組術前比較:2)P＜0.05

組別 術前 術后1 d 術后3 d 術后5 d 術后15 d對照組 478.3±21.2 271.4±18.91)2)287.3±17.8 217.5±18.3 166.3±17.2研究組 481.0±19.7 301.8±22.12)309.2±19.2 220.7±19.0 157.8±16.8

2.2 兩組患者雙層螺旋CT環池改變比較 兩組患者術后2、10 d雙層螺旋CT環池改變無明顯差異(P＞0.05)。研究組術后2 d CT環池改變15例(53.57%)，對照組19例(67.86%);研究組術后10 d累積改善21例(75.00%)，對照組20例(71.43%)。說明兩組標準外傷大骨瓣都能有效緩解腦池受壓，起到充分減壓作用。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較 研究組患者的并發癥發生率明顯低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較〔n(%)，n=28〕

2.4 兩組患者預后比較 研究組的良好/中殘例數明顯多于對照組(χ2=4.59，P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者6個月后格拉斯哥預后評分(GOS)比較〔n(%)，n=28〕

3 討論

SCCI是各種外傷中最嚴重的損傷，傷殘和病死率較高，而其中老年人所占的比重日益增加，約占8% ～15%，其臨床表現復雜，且并發癥和并發癥多，所以臨床治療效果差，病死率高〔8〕。再加上老年患者的年齡大，其免疫力及各項生理功能較中青年患者亦明顯下降，自身內環境的穩定性減弱，所以老年SCCI患者的致死率和死亡率均較中青年患者明顯增高〔9〕。對于老年人SCCI患者，原發損傷輕，有中間清醒期GCS 6～8分，但是沒有發生腦疝或腦疝早期患者，應積極給予手術治療;術中如顱內壓較高，腦搏動消失，應去骨瓣減壓，減壓窗應足夠大，及時有效地降低顱內壓，術后予以脫水降顱壓、抗感染、腦神經營養藥、改善微循環、腦亞低溫保護、處理并發癥等治療〔10〕。緩慢減壓是一種去除大面積顱骨以增加潛在顱腔容積的手術方法，能有效救治惡性顱內壓增高發生腦疝的SCCI患者〔8〕。本研究結果顯示SCCI患者開顱術后易并發腦梗死、高血糖、肺部感染等并發癥，采用緩慢減壓治療較驟然減壓可以獲得較好的預后，可以有效降低術后并發癥發生率，改善老年SCCI患者預后。

1 杜文彬.老年重型顱腦損傷44例臨床分析〔J〕.中國現代藥物應用，2010;4(11):89-90.

2 章 東，金國良，王曉明.重型顱腦損傷開顱術后遲發顱內血腫相關因素及預后分析〔J〕.中國現代醫生，2011;49(31):53-4.

3 李宋浩，蔡小康.大骨瓣開顱減壓治療重型顱腦損傷的臨床療效探討〔J〕.現代診斷與治療，2012;23(1):54-5.

4 劉洪生，謝延風.47例重型顱腦損傷標準外傷大骨瓣開顱術的臨床體會〔J〕.重慶醫學，2011;40(18):1781-2.

5 張云東，周 濟，李 兵，等.大骨瓣開顱減壓術救治重型顱腦損傷伴腦梗死的臨床應用〔J〕.中華創傷雜志，2012;28(6):513-5.

6 胡偉鵬，黃天造，高宏志，等.改良大骨瓣開顱個體化外減壓術治療重型顱腦損傷伴急性硬膜下血腫〔J〕.中華創傷雜志，2010;26(10):873-7.

7 張洪清，周雄鄂，何 慶.顱腦損傷患者開顱術后血腫的原因分析〔J〕.中國臨床神經外科雜志，2010;15(12):729-31.

8 魏少偉.大骨瓣開顱減壓手術治療重型顱腦損傷臨床分析〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2012;15(14):78.

9 陳玉軍，凌 巖，楊俊杰，等.71例老年重型顱腦損傷的治療分析〔J〕.中國現代藥物應用，2011;5(15):31.

10 羅 飚.老年重型顱腦損傷患者49例臨床特點分析〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(5):1034-5.