胸外科術后胸腔引流管拔除對胸痛的影響

姜 竹 趙 松 李向楠 張春敭 朱登彥 (鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052)

胸管的管理是胸外科術后管理的關鍵，而胸管攜帶的時間直接影響病人住院時間長短和費用多少，通常情況下由胸外科醫生根據自己的經驗決定是否拔除，但目前仍有較少資料和數據來說明胸腔引流管對病人的影響，以及拔除胸管是否能夠減輕病人的疼痛，本文探討胸管拔除前后患者疼痛的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科從2009～2011年收治的168例肺部、食管、縱隔病變的病人，年齡50～58〔平均(54±2.34)〕歲，男92例，女76例，其中78例因食管癌住院(均行食管癌根治術)，60例因肺部病變入院(46例行肺葉切除術，14例行肺段或肺楔形切除術)，30例因縱隔疾病入院(行縱隔腫瘤切除術)，術后均放置一根胸腔引流管。手術部位左側125例，右側43例;術后第1天平均引流量(160±25)ml，平均拔管3～5 d，平均住院7～10 d。排除標準:(1)因病情需要放置兩根胸管的病人，(2)術中行胸膜膈肌切除病人，(3)術后出現肺部漏氣長達7 d的病人，(4)出現肺部并發癥的病人。

1.2 治療方法 術前給予患者充分的心理輔導及術前準備，并教會患者數字疼痛評分方法。手術均采用靜脈復合麻醉，手術均由同三位醫生操作，其中后外側開胸手術102例，胸腔鏡手術66例，食管癌手術采用標準左側開胸經第六肋間進入胸腔，肺開放手術采用經第五肋間進胸腔，腔鏡手術根據病變位置，觀察孔切口長約1～1.5 cm，操作孔最長切口約3～4 cm〔1〕，術后常規放置一根4～5側孔的30號胸腔引流管〔2〕，胸管在腋中線切口下方兩個肋間或者在腔鏡觀察孔，置入胸腔約8 cm。術中未采用肋間神經冷凍術，術后給予鎮痛泵(芬太尼0.3 mg+地佐辛15 mg配制成200 ml鎮痛泵，術后清醒后以4 ml/h泵入，加量泵入速度0.5 ml/15 min，術后2～3 d撤除)。術后胸管的拔除引流量＜200 ml/d，復查胸片或胸部CT提示肺膨脹完全。

1.3 評價方法 選擇數字疼痛評分法(NPRS)來評定疼痛的分級，拔管前1 h及拔管后1 h在相同條件下均由同一醫生觀察并測定疼痛評分(靜息和運動疼痛)，拔管前后無止痛藥物應用，拔管過程中病人采取側臥位，床頭抬高45°。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，組間比較采用Wilcoxon秩次檢驗。

2 結果

拔管前患者平均靜息和動態疼痛分數分別為(3.0±0.80)和(4.5±0.51)分，拔除胸管后靜息和動態疼痛平均下降約40%和42%(P＜0.001)，靜息疼痛減輕45%和動態疼痛減輕70%，胸腔鏡手術病人主訴靜息疼痛減輕50%，開放手術病人訴疼痛減輕45%，而有43%的胸腔鏡手術病人訴動態疼痛減輕，34%的開放手術病人訴動態疼痛減輕。見表1，表2。

表1 拔管前后患者疼痛平均評分(±s)

表1 拔管前后患者疼痛平均評分(±s)

項目 拔管前 拔管后 P值靜息疼痛3.0±0.80 1.8±0.72 ＜0.05動態疼痛4.5±0.51 2.6±0.46 ＜0.05

表2 腔鏡手術與開放手術拔管前后疼痛分值變化

3 討論

疼痛可抑制患者的有效呼吸及咳嗽排痰，產生低氧血癥及其他肺部并發癥，導致病人各系統功能出現紊亂，對術后恢復產生諸多影響〔3〕，所以有效止痛至關重要。也有資料說明術后放置兩根胸管比一根使患者更疼痛〔4，5〕，但是較少有數據和資料證實胸管對疼痛的影響，所以在本次實驗之前，假定拔除胸管會對胸痛造成影響，而后制定入組標準，即只攜帶單根胸腔引流管，術前無心臟病病史，術中未行胸膜剝脫術，術后無肺漏氣、肺膨脹不全及肺部感染等情況，術后均未給予鎮痛藥物應用，拔除胸管后，胸管的疼痛刺激減輕，病人可以更深地吸氣與呼氣，這樣就同樣提高了患者的肺功能。

胸腔引流管導致疼痛的原因大致有:(1)支配壁胸膜的神經為肋間神經和膈神經，屬軀體感覺神經。胸管的刺激疼痛不僅可沿肋間神經向胸、腹壁放射，也可沿膈神經向頸部和肩部放射，疼痛強烈，而且靜息和動態疼痛差別明顯。(2)胸腔引流管對肺及臟層胸膜的摩擦、擠壓及牽張可經肺表面內臟感覺神經傳入小葉間隔、沿肺動脈的外膜進入肺叢神經，胸腔引流管的擠壓尤其活動可產生內臟痛，甚至出現牽涉痛，所以胸管在胸腔中所導致的疼痛明顯。

NPRS將人的主觀感受分為數字0～10，0代表無痛，1代表最輕微的疼痛，10代表最嚴重的疼痛，患者可選擇一個數字來代表他自覺感受的疼痛，是一個有效臨床評估疼痛的方法〔6〕，尤其適應于老年人外科術后〔7〕。從本文數據來看，病人術后的疼痛評分多集中在4分或者4分以內，而拔除胸管后多集中在3分及3分以內，這證明了拔除胸管可以減輕患者疼痛，盡早拔除胸腔引流管對患者的肺功能的恢復更有價值。

胸腔鏡手術術中切口明顯減小，減少胸壁損傷，且不撐開肋骨，避免了對肋間神經的擠壓和損傷，本研究結果證明了胸管是胸腔鏡等微創手術術后患者疼痛最主要的原因，所以胸腔鏡有助于病人盡早恢復，而腔鏡手術更早拔除胸管更有利于患者的恢復。

1 李向楠，潘 雪.完全胸腔鏡下肺癌155例的外科治療〔J〕.中華實驗外科雜志，2012;29(1):141.

2 周 波，楊衛東，張 科，等.深置胸管對胸腔鏡術后肺復張的影響〔J〕. 中國微創外科雜志，2005;5(8):633，639.

3 崔玉尚，張志庸，阿伊都·阿布都熱伊術.開胸術后肺功能的變化規律及影響因素分析〔J〕.中華外科雜志，2003;41(12):909-12.

4 Okur E，Baysungur V，Tezel C，et al.Comparison of the single or double chest tube applications after pulmonary lobectomies〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2009;35(1):32-5.

5 王寧華.疼痛定量評定的進展〔J〕.中國臨床康復，2002;6(18):2738-9.

6 Scott J，Huskisson EC.Graphic representation of pain〔J〕.Pain，1976;2(2):175-84.

7 Gagliese L，Weizblit N，Ellis W，et al.The measurement of postoperative pain:a comparison of intensity scales in younger and older surgical patients〔J〕.Pain，2005;17(3):412-20.