羅哌卡因腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉在高齡下肢骨折手術的應用效果

吳曉燕

下肢骨折是老年人常見的一種骨折，由于高齡患者常常并存多種疾病，手術治療時，麻醉風險相對較大。由于腰叢-坐骨神經阻滯，對單側下肢骨折手術具有滿意的麻醉效果，對人體生理干擾小，不影響胃腸和泌尿系統功能，尤其適合用于老年患者。2008年12月至2012年12月我們在38例高齡下肢骨折患者的手術中，應用低濃度羅哌卡因腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者，男21例，女16例;年齡75～88歲。ASAⅡ～Ⅲ級。其中16例并存高血壓、糖尿病，9例并存冠心病，6例既往有腦梗死病史，5例患者經肺功能檢查示:慢性阻塞性肺病(COPD)，2例呼吸道感染。

1.2 麻醉方法 患者入室后予監測心電圖、無損血壓測量(NIBP)、SPO2，建立靜脈通道，行后路腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉。(1)咪唑安定0.5～1 mg、芬太尼20～50 ug，靜脈注射，面罩吸氧。②體位取側臥位患側在上，屈膝收腹。確定兩側髂嵴最高點連線與脊柱中線相交點，從該點向阻滯側旁開4～5 cm作為腰叢的穿刺點。③確定坐骨神經穿刺點為髂后上棘與股骨大轉子連線中點垂直線下2 cm處(4)常規消毒鋪巾，以0.5%的利多卡因作穿刺點皮內及皮下浸潤麻醉。分別在腰叢和坐骨神經穿刺點上進行穿刺。⑤將Stimuplex-DIC型神經刺激器的初始刺激強度調整到1 mA，頻率2 Hz，與穿刺針相連接。當穿刺針上的電流引發股四頭肌群收縮(電流刺激腰叢神經)，以及引發腓腸肌收縮、足屈或趾屈(電流刺激坐骨神經)收縮后，電流減至0.3 mA。若相應肌群收縮，則位置準確。回抽無血即可推注入麻醉藥物。腰叢點:0.3%羅哌卡因25～30 mL，坐骨神經點:0.3%羅哌卡因15～30 mL，邊注射邊回抽。⑥觀察30 min，待阻滯平面穩定后，面罩吸氧，用微泵靜脈輸注丙泊酚0.5～2 mg/(kg·h)。

1.3 觀察指標 ①記錄神經阻滯前、后5、10、20、30 min、手術前及手術開始后45 min的HR、SBP、DBP。②記錄麻醉起效時間(給藥到對針刺無痛的時間)、感覺阻滯時間(感覺阻滯到痛覺恢復的時間)、運動阻滯的程度和維持時間。

1.4 統計學方法 以SPSS 13.0統計軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差(±s)，組內各時點得血壓及心率比較采用方差分析，比較用配對t檢驗

2 結果

手術時間62～150 min。37例患者感覺阻滯平面的上限為T12～L1，有1例患者坐骨神經阻滯不完全，行喉罩麻醉后順利完成手術。

采用單純的神經阻滯的36例患者均手術完成。其中感覺神經和運動神經阻滯的起效時間分別為(8.6±3.5)、(11.5±3.2)min，而感覺神經和運動神經被阻滯維持時間分別為(612±153)、(360±96)min。阻滯前后患者的 HR、SBP、DBP差異無統計學意義，見表1。患者手術前的 HR、SBP、DBP分別為(75±23)次/min、(152±23)mmHg、(72±15)mmHg。手術開始后45 min min分別為(73±19)次/min、(143±17)mmHg、(73 ±15)mmHg。手術前后 HR、SBP、DBP無明顯變化，P＜0.05。本組術中僅1例患者發生了惡心、嘔吐反應，未予特殊處理。其他患者均未出現無不良反應。

表1 患者神經阻滯前后不同時點HR、SBP、DBP的變化(±s)

表1 患者神經阻滯前后不同時點HR、SBP、DBP的變化(±s)

神經阻滯前(min) 神經阻滯后(min)5 10 20 30 HR(次/分)75±23 77±18 74±21 75±16 73±19 SBP(mmHg) 152±23 149±21 144±19 142±16 143±17 DBP(mmHg)75±16 76±14 74±13 75±10 73±15

3 討論

羅哌卡因具有麻醉作用平穩且時間久、心臟毒性低等優點［1］。但若一次性使用0.5%的羅哌卡因量較大時，患者易引發毒性反應。尤其是高齡、病情危重的患者，因為有許多并存疾病，器官儲備功能差，更易發生毒性反應。如能將該藥的濃度控制在0.2%～0.4%，同時一次性劑量嚴格控制在合理范圍內，在腿部骨折的手術中行外周神經阻滯時，鎮痛效果可達理想。滿足手術需要，又可避免發生毒性反應。在本組股骨頸骨折患者中僅行DHS內固定，其切口位置通常位于轉子水平(L1～2)，應用單純腰叢聯合坐骨神經阻滯即可完成手術麻醉和鎮痛雙重效果。即便在股骨頭置換術中的切口上緣達T12～T11之間，神經阻滯也基本應對該手術麻醉和鎮痛的需求。神經阻滯麻醉避免了全身麻醉的并發癥。本組術中僅1例患者發生了惡心、嘔吐反應，未予特殊處理。其他患者均未出現無不良反應。此外，本組手術前后，患者的血壓和心率與基礎值相比差異無統計學意義，說明腰叢-坐骨神經阻滯是安全的。本組資料顯示與運動神經阻滯起效時間比，感覺神經阻滯的較早且長于運動阻滯的時間，這與麻醉藥的濃度有一定關系。因此，應根據患者的耐受情況和手術的需要來確定選用局麻藥的濃度。低濃度局麻藥宜選用于一般情況較差的患者。本組有1例患者坐骨神經阻滯不完全，行喉罩麻醉后順利完成手術。對于高齡患者下肢手術的麻醉方式，雖然趙蕊等［2］認為應用區域組織復合喉罩方式較好。但對于有肺部感染的患者，應避免使用喉罩，以防加重肺部感染。而在臨床實際操作中，體位的改變往往可致患者傷痛加重。我們通過牽引患者下肢的方式使其位置處于相對穩定的狀態，并予以較為合理量的咪唑安定和芬太尼鎮痛，取得了較好效果。低濃度羅哌卡因神經阻滯是高齡下肢手術患者較好的麻醉方式，值得應用推廣。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學．第3版.北京:人民衛生出版社，2004:632-633．

［2］ 趙蕊，徐仲煌，黃光宇，等.區域阻滯復合喉罩在高齡患者手術的應用．臨床麻醉學雜志，2006，22:602．