布地奈德混懸液聯(lián)合孟魯斯特鈉治療小兒咳嗽變異性哮喘的臨床觀察

辛長順 周長慧

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)是引起兒童慢性咳嗽的主要原因之一，CVA是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床癥狀的一種隱匿性的、不典型哮喘，可發(fā)生于任何年齡。我科自2010年4月至2011年7月應用布地奈德混懸液聯(lián)合孟魯斯特鈉治療CVA患兒41例，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年4月至2011年7月兒科門診確診的CVA患兒82例，全部病例均符合中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組2008年制定兒童CVA診斷標準［1］。82例患兒隨機分為兩組，治療組和對照組各41例，其中男44例，女38例，年齡4～12歲，平均(7.8±1.5)歲，病程1～8月，平均(8.1±1.4)月，兩組患兒在年齡、性別、病程及病情嚴重程度等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組給予布地奈德混懸液(商品名:普米克令舒，阿斯利康公司生產(chǎn))霧化吸入，～5歲1.0 ml，～8歲1.5 ml，～12歲2.0 ml。用生理鹽水稀釋至2 mL混合液，采用德國百瑞公司生產(chǎn)的空氣壓縮泵霧化吸入，2次/d.霧化吸入結束后囑患兒漱口及洗臉。治療組在對照組基礎上加用孟魯司特鈉口服(商品名:順爾寧，默沙東中國公司生產(chǎn))，～5歲4.0 mg/次，6～12歲5.0 mg/次，每晚睡前服用一次。兩組療程均為12周。

1.2.2 療效評價 觀察兩組患兒咳嗽明顯緩解時間、咳嗽消失時間、平均治療時間。

1.2.3 肺功能測定 采用德國Jaeger公司生產(chǎn)的肺功能儀，由肺功能室專職工作人員對患兒進行肺功能檢測，觀察2組患兒治療前后肺功能指標，第一秒用力呼氣容積(FEV1)，F(xiàn)EV1與用力肺活量(FVC)的比值(%)及最大呼氣流量(PEF)絕對值變化。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SSPS10.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，兩組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療組患兒的咳嗽明顯緩解時間、咳嗽消失時間及平均治療時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 治療前后肺功能指標比較 見表2。

表1 兩組咳嗽明顯緩解時間、咳嗽消失時間及平均治療時間比較(x ± s，d)

表2 治療前后肺功能指標比較

3 討論

CVA常表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，以夜間和(或)晨起為著，一般不伴有典型的喘息癥狀。CVA與典型的支氣管哮喘有相似的病理生理過程，主要以呼吸道的慢性變態(tài)反應性炎癥、氣道高反應性為特點［2］。CVA呼吸道慢性變態(tài)反應性炎癥主要發(fā)生在大氣道，因為該部位咳嗽感受器豐富，且受體敏感性增加［3］。故CVA主要引起咳嗽。CVA患兒雖然存在氣道高反應，但氣道對非特異性刺激收縮反應低于典型支氣管哮喘，收縮強度有限，故患兒常表現(xiàn)為咳嗽而無喘鳴。因此CVA是一種特殊哮喘。

導致CVA轉(zhuǎn)化為典型支氣管哮喘相關危險因素目前尚未完全明確。對兒童CVA進行6～96個月隨訪，有9～75%患兒最終發(fā)展為典型支氣管哮喘，研究認為，應用吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)可能會緩解CVA向典型支氣管哮喘發(fā)展。早期規(guī)范使用ICS治療CVA，咳嗽癥狀緩解、肺功能指標恢復明顯，長期吸入治療，可有效降低CVA復發(fā)率。

2008年GINA指出，哮喘控制性藥物需每日用藥并長期使用，已達到控制哮喘的目的。主要包括ICS、白三烯(LTs)受體調(diào)節(jié)劑、長效2受體激動劑(LABA)、緩釋茶堿等。GINA推薦吸入療法治療哮喘，治療指數(shù)高，藥物可以直接作用于氣道黏膜靶位，起效快，療效好，用藥劑量少，副作用少。

ICS是哮喘長期控制的首選藥物，ICS對肥大細胞、嗜酸性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞及多種細胞因子參與的炎癥反應存在廣泛抑制。霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥及高反應性，控制哮喘癥狀，改善肺功能，減少發(fā)作，改善生命質(zhì)量，降低哮喘的死亡率。布地奈德混懸液是美國FDA批準唯一可以用于各年齡組的ICS。本研究應用空氣壓縮泵氣道霧化吸入布地奈德混懸液，由于藥物微粒直徑小，更容易沉積于小氣道，局部藥物濃度高，治療效果好。本研究顯示，足療程、持續(xù)應用ICS，臨床癥狀及肺功能改善明顯。

LTs是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，為參與支氣管哮喘病理過程的重要介質(zhì)之一，其主要致病成份為半胱氨酰白三烯(CysLTs)。CysLTs與靶細胞膜上相應受體結合而發(fā)揮生物學效應。可促進炎癥細胞尤其是嗜酸性粒細胞的聚集，引起呼吸道平滑肌收縮，血管通透性增加，促進黏膜分泌滲出。其引起支氣管收縮作用為組胺的1000倍，是乙酰膽堿的1000～10000倍，而且持續(xù)時間長。

CysLTs受體拮抗劑是一類新的非激素類抗炎藥，通過與LTs競爭受體，阻斷LTs與受體結合，抑制氣道平滑肌中LTs的活性，抑制嗜酸粒細胞浸潤及支氣管痙攣等。CysLTs受體拮抗劑對某些非特異性理化刺激引起的變態(tài)反應均有抑制作用，可抑制肽素生長因子對嗜酸性粒細胞的促成熟作用，使呼吸道局部及周圍血液中嗜酸性粒細胞減少，進而減輕呼吸道炎癥反應，可降低大氣道咳嗽可降低大氣道咳嗽感受器的敏感性。

孟魯司特鈉是一種最為強效的特異性CysLTs受體拮抗劑。農(nóng)淑萍等報道，孟魯司特鈉可有效控制CVA癥狀，縮短咳嗽緩解時間，改善肺功能。孟魯司特鈉是通過與氣道平滑肌受體選擇性結合，使其不能發(fā)揮生物學特性，從而抑制炎癥細胞增殖、聚集、游走，降低毛細血管通透性，減少腺體分泌物、減輕氣道高反應抑制呼吸氣道重塑，減輕臨床癥狀，改善肺功能。

本研究結果顯示，兩組患兒經(jīng)治療后，咳嗽癥狀減輕，肺功能指標改善，療效明顯，尤其孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德混懸液治療組，咳嗽癥狀及肺功能指標較單一應用布地奈德混懸液的對照組改善明顯，差異顯著。ICS和CysLTs受體拮抗劑是GINA推薦的可以單一使用作為哮喘長期控制治療的藥物，治療典型哮喘療效確定。ICS和CysLTs受體拮抗劑單一或聯(lián)合治療CVA的研究較少，且缺乏對比，本研究對二者聯(lián)合應用治療CVA進行了探討，臨床效果好。

總之，孟魯司特鈉作為新一代非甾體抗炎藥物，與布地奈德混懸液聯(lián)合應用治療兒童CVA，臨床用藥安全，副作用少，患兒依從性好，不影響生長發(fā)育，有助于CVA患兒臨床癥狀控制，肺功能改善，效果好，值得臨床應用。

［1］ 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組．《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008，46(10):745-750．

［2］ Niimi A，Matsumoto H，Mishima M.Eosinophilic airway disorders associated with chronic cough.Pulm Pharmacol Ther，2009，22(2):114-120．

［3］ Nakajima T，Nishimura Y，Nishiuma T，et al.Cough sensitivity in pure cough variant asthma elicited using．