急診手術(shù)中危重患者的早期識別

林躍華 林偉雄

外科急腹癥合并感染性休克的患者，在麻醉期間積極有效的抗休克治療是圍手術(shù)期的重點，處理不恰當(dāng)或不及時，則很可能造成患者術(shù)中死亡。而如何識別，則又是重中之重。對外科急診合并感染性休克患者2例的麻醉情況進(jìn)行分析，體會報告如下。

1 病例資料

病例1患兒男，8月，7.5 kg，因“發(fā)現(xiàn)右腹股溝腫物約5月，不能回納1 d”入住小兒外科，診斷為“左側(cè)腹股溝疝”。入院后行2次手法復(fù)位，第二天再出現(xiàn)腹痛、腹脹、哭鬧不止等表現(xiàn)。考慮有“消化道穿孔”，急送手術(shù)室行剖腹探查:入室時血壓未測，心率202次/min，血氧飽和度98%，入室后快速開通靜脈通路，靜注依托咪酯6 mg、舒芬太尼5ug、順阿曲庫銨1 mg麻醉誘導(dǎo);面罩加壓供氧3 min后行氣管插管，插管后雙肺呼吸音清，行機(jī)械控制通氣，吸入七氟醚1.2MAC維持麻醉。術(shù)中未監(jiān)測血壓，心率一直在180～165次/min，血氧飽和度98%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸部分壞死，行小腸部分切除術(shù)，手術(shù)進(jìn)行2 h，手術(shù)出血約10 ml。術(shù)中輸小兒電解質(zhì)注射液80 ml。術(shù)畢留置尿管，導(dǎo)出尿液20 ml。出室心率160次/min，血氧飽和度98%，患者未清醒，無自主呼吸，帶管送入PICU。術(shù)后2 h患兒病情惡化，血壓測不出、無尿、凝血功能異常，術(shù)后10 h患兒因循環(huán)衰竭死亡。術(shù)后診斷:剖腹探查術(shù)后，感染中毒性休克。

病例2患者男，72歲，因“腹脹伴肛門停止排氣、排便6 d”入住消化內(nèi)科。治療4 d后病情加重轉(zhuǎn)入普外科。診斷為:“不完全性小腸梗阻、右側(cè)腹股溝疝”。轉(zhuǎn)科后急送手術(shù)室行剖腹探查:患者于上午11時坐輪椅入室，患者表情淡漠，口唇紫紺，四肢冰冷，不能言語。血壓89/59 mmHg，心率132次/min，R 42次/min，(指尖)血氧飽和度測不出。入室前未建立靜脈通道，當(dāng)天補(bǔ)液量為0。考慮病情重，即行面罩供氧，暖身，快速開通靜脈通路(深靜脈)進(jìn)行補(bǔ)液，行血?dú)夥治觯珻VP、尿量等監(jiān)測。輸注晶膠液1000 ml后，血壓100/60 mmHg，心率122次/min，血氧飽和度98%。靜注依托咪酯8 mg、舒芬太尼15 μg、維庫溴銨8 mg麻醉誘導(dǎo);面罩加壓供氧3 min后行氣管插管，插管后雙肺呼吸音清，行機(jī)械控制通氣，潮氣量500 ml/次，呼吸頻率10次/min，呼吸比1∶2，吸入七氟醚1.2MAC、靜脈泵注瑞芬太尼維持麻醉。術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸部分壞死，行小腸部分切除術(shù)，手術(shù)進(jìn)行約3 h。圍麻醉期輸液:乳酸鈉林格氏液2000 ml，羥乙基淀粉 1000 ml，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)液500 ml，紅細(xì)胞2U，5%碳酸氫鈉250 ml;術(shù)中使用血管活性藥物，包括多巴胺、去氧腎上腺素、東莨菪堿;術(shù)中血壓平穩(wěn)，心率約120～110次/min。出室心率98次/min，血氧飽和度100%，HB102 g/L，尿量達(dá)400 ml，患者未清醒，無自主呼吸，帶管送入ICU。術(shù)后6 h患者清醒，第三天撤離呼吸機(jī)轉(zhuǎn)至普通病房。術(shù)后診斷:不完全性小腸梗阻、右側(cè)腹股溝疝、感染中毒性休克。

2 討論

感染性休克是指各種病原微生物及其代謝產(chǎn)物(內(nèi)毒素、外毒素)導(dǎo)致的機(jī)體免疫機(jī)制失調(diào)，微循環(huán)障礙及細(xì)胞、器官代謝功能損害的綜合征，死亡率高達(dá)40% ～85%［1］。此二例患者均為小腸部分壞死至腹膜炎、感染性休克。第一例患兒入室前已存在中毒性休克情況，病房、麻醉醫(yī)生對危重病情識別不足，當(dāng)作一般患者處理，沒有作恰當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備及針對性的麻醉處理，手術(shù)結(jié)束后送PICU，發(fā)現(xiàn)病重，為時已晚;術(shù)前、術(shù)中均未引起足夠的重視，病情識別不足，針對性處理不得力，造成患兒預(yù)后不佳。第二例患者術(shù)前未引起足夠重視，麻醉醫(yī)師麻醉前發(fā)現(xiàn)患者病情危重，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下積極抗休克治療，待病情穩(wěn)定后才施行麻醉誘導(dǎo)。在術(shù)中補(bǔ)充晶膠液、電解質(zhì)，糾正酸堿失衡等，加上手術(shù)切除病灶、抗感染等措施，患者才得以安全地度過危重期。經(jīng)驗教訓(xùn):①加強(qiáng)對危重患者的識別:只有正確及時識別患者的危重狀態(tài)，才能及時采取相應(yīng)的措施。孟新科等［2］認(rèn)為，APACHE 評分［3］和 MEWS評分［4］均可用于判斷急診患者的病情嚴(yán)重程度，有一定的識別急診潛在危重病的能力，而MEWS評分更加快速、簡捷、費(fèi)用低廉和便于操作。為此我院根據(jù)MEWS評分制訂了麻醉科改良MEWS評分(見表1)，＞6分則進(jìn)行填表記錄，進(jìn)行預(yù)警，＞10分則做好術(shù)后送重癥監(jiān)護(hù)室準(zhǔn)備，并據(jù)此指導(dǎo)麻醉醫(yī)生對危重患者進(jìn)行處理。②對小兒手術(shù)麻醉同樣要進(jìn)行全面的監(jiān)測，同樣要重視容量治療以及酸堿、電解質(zhì)平衡。③對危重患者的搶救，要有預(yù)警機(jī)制，有他人協(xié)助處理將提高搶救的速度和成功率。④對危重患者，應(yīng)爭取早識別、早處理，包括急診危重患者的術(shù)前訪視，全面監(jiān)測等。如發(fā)現(xiàn)患者不宜施行麻醉，應(yīng)暫緩手術(shù)，積極治療，待病情緩解后才考慮施手術(shù)麻醉;(外科急腹癥合并感染性休克時可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和多臟器功能衰竭［5］，應(yīng)針對不同情況采用不同的治療和支持手段。總之，對于急診手術(shù)中的危重患者，要求能早期識別、預(yù)警，才能進(jìn)行及時正確的麻醉處理。

表1 麻醉科改良MEWS評分表(成人)

［1］ 曾因明.危重病醫(yī)學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社，2001:246．

［2］ 孟新科，楊徑，吳華雄，等.MEWS與APACHE評分在急診潛在危重病患者病情評價和預(yù)后預(yù)測中的對比研究.實用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9(8):1-4．

［3］ 魏強(qiáng)，王明皓.評價急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分在急重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用.西部醫(yī)學(xué)，2010，22(3):531-533．

［4］ Heitz CR，Caillard JP，Blumstein H.Performance of the maximun modified early warning score to predict the need for higher care utilization among admitted emergency department patients.J Hosp Med，2010，5(1):E46-52．

［5］ 趙淑穎.老年感染性休克及多系統(tǒng)臟器功能衰竭.中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)，1995，23(3):58．