系統(tǒng)護理干預在頭頸部放療患者放射性口腔黏膜炎中的應用

袁紅娟

放射性口腔黏膜炎是頭頸部惡性腫瘤患者放射治療中常見的副反應之一［1］，其主要表現(xiàn)為口腔黏膜充血，白膜甚至潰瘍伴有疼痛、感染等，給患者帶來痛苦，影響患者的生活質量，嚴重者迫使放射治療中斷，從而直接影響整個治療效果。目前臨床上對放射性口腔黏膜炎的防治尚無特效藥，治療相當棘手［2］。因此，放射性口腔黏膜炎的護理顯得尤為重要。我院腫瘤科近年來對頭頸部腫瘤放療引起的放射性口腔黏膜炎患者實施系統(tǒng)護理干預，取得較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年11月在我院腫瘤科住院行放療的頭頸部腫瘤患者90例，男58例，女32例，年齡33～91歲，均有病理學報告，符合臨床診斷標準。其中鼻咽癌52例，喉癌10例，軟腭癌6例，腮腺癌術后5例，齒齦鱗癌4例，舌癌6例，頰部鱗癌3例，咽癌術后2例，上頜竇癌2例。將患者按入院順序隨機分為觀察組和對照組各45例，兩組性別，年齡，文化程度，腫瘤分期，放療方法差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

兩組患者均采用直線加速器放射治療，總劑量60～70 Gy，每次2 Gy，每周照射5次。

1.2 方法 對照組在患者主動詢問時進行耐心解答，對患者進行一般健康教育，即一般性常識，大眾授課，發(fā)放宣傳資料，出現(xiàn)癥狀時給予對癥處理。觀察組在常規(guī)護理的基礎上，由放射性口腔黏膜炎相關知識培訓的護士對患者系統(tǒng)進行護理干預。具體措施如下。

1.2.1 心理護理與健康教育 根據患者及家屬的文化程度以及出現(xiàn)的不同心理問題進行有針對性的心理干預。護士要掌握患者的心理狀態(tài)，加強溝通，取得患者信任;關心安慰患者，消除其陌生感和緊張感;向患者講解相關醫(yī)學知識，或讓患者現(xiàn)身說法，利用語言技巧給患者以支持，消除不良心理，穩(wěn)定情緒，使其積極配合治療。介紹放射性口腔黏膜炎的產生機理，防護知識，充分發(fā)揮患者的主觀能動性。

1.2.2 營養(yǎng)支持 掌握患者的營養(yǎng)狀況和飲食需求，鼓勵進食營養(yǎng)高、含維生素豐富，配伍比例好的食物和新鮮水果、蔬菜，適量飲用溫涼牛奶，使牛奶覆蓋口腔黏膜，以預防和減輕口腔炎。

1.2.3 口腔疾患的指導 改善口腔衛(wèi)生狀況，積極治療口腔疾患，治愈牙周炎，牙齦炎等口腔鼻咽部慢性炎癥，若有創(chuàng)傷待創(chuàng)口愈合7～10 d后開始放療。放療開始后，嚴密觀察患者口腔情況，重視口腔早期變化，指導患者識別和預防并發(fā)癥。有無紅腫、出血、炎癥、潰瘍、真菌感染等，要積極給予相應處置。

1.2.4 口腔衛(wèi)生習慣的指導 良好的口腔衛(wèi)生是治療口腔黏膜炎的基本條件，與患者討論口腔衛(wèi)生的重要性。①正確刷牙的指導，刷牙方法由責任護士進行指導，并督促落實。應選用牙刷頭部小且軟的軟毛刷，每天晨起及晚睡前用軟毛刷仔細清潔口腔，每次刷牙不少于3min。②漱口的方法，4次/d，分別為早、中、晚飯后及晚睡前，先用自配的鹽水漱口再將含漱液含在口中，緊閉嘴唇，鼓起面頰及唇部，使液體能夠充分的接觸牙齒、牙齦和口腔黏膜表面。含漱時每次含漱口液30 mL，時間不少于90 s，同時用鼓頰和吸吮交替動作漱口1～2 min，以清潔松動的牙垢。

1.2.5 動態(tài)監(jiān)測口腔內pH值。每天15:00～16:00時由責任護士將pH值試紙測患者的口腔唾液內，10 s后與pH值試紙色塊進行核對，并根據口腔pH值及細菌培養(yǎng)結果選擇有效漱口液:當pH值在7～7.5時可用多貝氏液或生理鹽水;pH在3～6選用1%～4%的碳酸氫鈉［3］，即以5%碳酸氫鈉250 ml加生理鹽水250 ml，漱口方法同上。

1.2.6 口腔潰瘍疼痛影響進食時，遵醫(yī)囑可用消炎漱口液加超聲霧化吸入。我科根據基層患者的經濟情況配制的消炎漱口液配方:維生素B12混合液(0.9%生理鹽水500 ml+維生素B12注射液20 ml+慶大霉素24萬U+地塞米松10 mg)混合而成。每天由護士配制好發(fā)給患者，漱口方法在三餐前及晚睡前進行含漱、口腔潰瘍疼痛時，10～15 ml/次，含漱5～10 min后緩慢咽下。超聲霧化液常用藥物為:生理鹽水20 ml，地塞米松 5 mg，2 次/d，15 min/次。

1.2.7 獨特的交班方式:對于頭頸部放療患者，每天晨床旁交班時，交接班者必須用手電筒觀察口腔黏膜情況，并傾聽患者的主訴，做好及時的處理。

1.3 口腔炎評定標準 由2名責任護士每周對患者口腔黏膜變化反應進行常規(guī)檢查評估，并做好記錄。參照放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)黏膜急性放射損傷分級標準進行評估:無變化為0級;有充血表現(xiàn)，可有輕度疼痛，但無需鎮(zhèn)痛藥處理為Ⅰ級;有片狀黏膜炎或有炎性分泌物，或有中度疼痛需鎮(zhèn)痛藥處理為Ⅱ級;融合的纖維性剝脫炎，白膜形成，可伴有重度疼痛，需麻醉藥處理為Ⅲ級;有潰瘍出血、壞死為Ⅳ期［4］。

1.4 觀察方法 在放射劑量達到30、50、70 GY時，分別對兩組患者口腔黏膜損傷程度進行評估。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。采用χ2檢驗，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

見表1結果顯示當放射劑量達到30、50 Gy時，觀察組發(fā)生Ⅱ、Ⅲ級放射性口腔黏膜炎的例數(shù)均少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);而當劑量達到70 Gy時，觀察組仍以Ⅰ、Ⅱ級為主，而對照組則以Ⅱ、Ⅲ級為主，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，觀察組45例均按時完成全程放療。

表1 兩組放射性口腔黏膜反應情況比較(n)

3 討論

3.1 放射性口腔黏膜炎的產生機制 由于口咽部受到放射性的照射，使其正常黏膜被破壞，破壞了唾液腺，使唾液分泌減少，口腔自潔能力降低，加之放射線可直接損傷黏膜，使照射野局部充血、水腫、即發(fā)生放射性口腔黏膜反應［5］。輕者常有口干、唾液分泌減少，味覺功能障礙等，重者可出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍、牙齦萎縮、咽喉腫痛、不敢進食、嚴重影響生活質量。通常當累積照射劑量為20 Gy，即常規(guī)放射劑量(2 Gy/d，5 d/w)的治療后，患者口腔黏膜出現(xiàn)疼痛，出現(xiàn)炎癥、糜爛的高峰在放療的第14～21天，繼續(xù)放療會加重黏膜反應，加重患者的痛苦。我院腫瘤科所用維生素B12混合液給患者漱口，在指導患者進行口腔含漱時，將含漱液含在口中，緊閉嘴唇，鼓起面頰及唇部，使液體能夠充分的接觸牙齒、牙齦和口腔黏膜表面。維生素B12為細胞合成過程中的重要輔酶，對口腔黏膜上皮細胞及血管內皮細胞有修復再生功能，同時維生素B12能通過局部神級感受器及痛覺中樞阿片受體達到鎮(zhèn)痛作用。放射治療對口腔菌群有明顯影響，放射次數(shù)越多分離出的致病菌愈多，而敏感的抗生素為慶大霉素，地塞米松能夠減輕和防止細胞組織對炎癥的反應，能抑制炎癥細胞，從而改善口腔黏膜充血、水腫的表現(xiàn)。指導患者學會正確的刷牙方法，既要避免牙齦損傷，還可按摩牙齦，促進血液循環(huán)。學會正確的口腔含漱方法，保持口腔清潔濕潤，減輕口腔黏膜放射反應。我們根據PH值選擇合適的漱口液，在清除食物的同時維持口腔正常PH值，減少細菌菌落數(shù)。使用藥物超聲霧化吸入，使藥物直接到達口腔黏膜，起到抗炎止痛，促進黏膜細胞修復作用，有效減輕放射性口腔炎的損傷程度。緩解口腔疼痛，提高患者生活質量。

3.2 采用系統(tǒng)護理干預能有效減輕放射性口腔黏膜炎的作用 頭頸部腫瘤患者大多數(shù)存在焦慮恐懼等心理特點，伴有急性口腔黏膜反應時，由于咽干、疼痛、患者進食受到限制，加重了患者的心理負擔。及時做好心理護理，使患者對疾病有正確認識，對口腔炎的產生有心理準備，能提高對放射反應的耐受性。關于心理護理在頭頸部腫瘤放療中能減輕放療反應(包括口腔黏膜反應)的護理研究早有報道［6］。上述結果顯示頭頸部腫瘤患者，其口腔潰瘍的發(fā)生原因除放療時電離輻射損傷外，還與個人口腔衛(wèi)生習慣，有無口腔疾患，放療護理相關知識的了解程度等密切相關。所以采取系統(tǒng)護理干預，積極尋找并發(fā)口腔潰瘍的相關因素并去除這些相關因素，每天口腔評估，幫助其掌握漱口，霧化吸入，噴霧劑使用等技能，對患者的感受和提問予重視，并作出耐心的回答。有效溝通下的護理干預也使護患關系更和諧，提高患者依從性，減輕放射性口腔黏膜炎反生程度，保證放療順利完成。

［1］馮惠霞，黎寶月，殷劍明.聯(lián)液霧化吸入防治鼻咽癌放療致口腔黏膜損傷的觀察.護理研究，2005，19(24):2219-2220.

［2］張健華.全程健康教育對鼻咽癌放療后口腔黏膜反應的影響.護理學雜志，2005，20(7):51-52.

［3］徐國萍，李銀喜.利多卡因聯(lián)合慶大霉素與地塞米松超聲霧化吸入治療喉黏膜損傷的療效觀察.全科護理，2010，7(11):976.

［4］殷蔚伯.腫瘤放射治療學.第4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008:122-125.

［5］葉政君，毛先華，陳玉珍，等.頭頸部腫瘤放療患者口腔潰瘍的相關因素分析.當代護士，2006，6:76-77.

［6］潘傳德.護患雙方認知的差異性對建立和諧護患關系的影響.護理研究，2006，20(23):2088-2090.