適應性康復訓練對頸髓損傷后患者直立性低血壓的影響研究

范存林

2009年1月至2012年12月筆者所在科室對頸髓損傷患者實施早期適應性康復訓練，對預防頸髓損傷后直立性低血壓取得了滿意的效果，現將臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年12月筆者所在醫院80例頸髓損傷患者，排除高血壓、低血壓、合并心肺腦疾病患者。收縮壓90～140 mmHg，舒張壓60～90 mmHg。根據隨機化原則，按住院號單雙數分為對照組(40例)和觀察組(40例)。觀察組患者40例，男23例，女17例，年齡19～67歲，平均(39.53±3.72)歲。其中頸3頸髓損傷10例，頸4損傷9例，頸5損傷8例，頸6損傷6例，頸7損傷6例，2個節段損傷1例。對照組患者40例，男22例，女18例，年齡21～69歲，平均(40.28±5.48)歲。其中頸3頸髓損傷9例，頸4損傷9例，頸5損傷9例，頸6損傷6例，頸7損傷6例，2個節段損傷1例。兩組患者在性別、年齡、損傷的部位及程度等一般資料比較，差異無統計學意義，(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者根據病情均給予常規治療方法，必要時選用手術治療。對照組給予常規康復方法，如維持呼吸道通暢，保持血壓于正常范圍;維持正常的入、出量，保持水電解質平衡;預防并發癥的發生等。

觀察組給予適應性康復訓練。生命體征平穩后逐步從平臥位轉向半臥位或坐位，每2～3 d逐漸增加傾斜的高度5°～10°，并以無頭暈等低血壓反應為度:下肢可使用彈性繃帶，同時可使用腹帶，以增加回心血量、視條件使用自動起立床訓練更好。在生命體征平穩之后就應開始全身各個關節的被動運動訓練，以保持或恢復關節的活動范圍和恢復肌肉、肌腱組織的柔軟性。關節功能訓練l～2次/d，每一關節活動時間約3～5 min，進行關節活動時，應從近端到遠端關節，動作要輕柔、緩慢有節奏，活動范圍達到最大的生理范圍，不可超越，髖關節屈曲的同時應外展，但外展應＜45°;活動膝關節時應加強膝內側的保護，以免損傷內側副韌帶。在下胸椎或腰椎骨折時，進行髖膝活動時不可造成腰椎的活動、禁止同時屆腕關節及指關節。為了盡早達到獨立坐位或長時間坐位，應進行下肢直腿抬高訓練。肌力增強是脊髓損傷后康復治療的一項基本內容，在康復進程中，對所有健存的肌肉都希望達到最大的力量代償或完成癱瘓肌肉的功能，使患者能夠完成身體的移動、自理生活及適應周圍環境;或通過肌肉牽張和功能增強訓練，使患者能夠獲得最基本的功能，如達到完全的獨立坐位。在脊髓損傷的急性階段，某些肌群的肌力訓練應特別小心，避免對骨折部位的影響。如在損傷后的頭幾周，應盡量避免四肢癱的患者進行肩胛及肩部肌肉的抗阻練習;截癱患者應避免髖部及軀干肌肉的抗阻練習;在進行上肢肌群練習時也應避免脊柱的不對稱性活動和旋轉運動。對于四肢癱的患者，肌力訓練的重點應放在三角肌、肩胛肌、肱二頭肌及斜方肌，如果有上肢主動活動，橈側伸腕肌、肱三頭肌、胸大肌也應進行訓練，這些肌肉對改善患者的上肢功能活動將起重要工作。對于截癱患者，所有上肢肌群都應加強訓練，尤其是肩胛降肌、肱三頭肌和背闊肌，這些肌群在幫助患者完成轉移和移動中起重要作用。選擇性肌力增強訓練所訓練的肌群應根據損傷的水平而定，在訓練方法的選擇上也應有個逐漸增加負荷和適應過程［1］。

減輕損傷部位的炎癥反應，除采用足量、有效的抗生素外，可適當應用物理療法。如超短波電療法，紫外線局部照射，藥物離子導入療法。

1.3 評價方法 依據美國神經病學會和自主神經協會制定標準，站立3 min內收縮壓下降至少20 mmHg或舒張壓下降至少10 mmHg，可判定為直立性低血壓;或在診療康復過程中患者出現眩暈、輕微頭痛或昏倒，平臥后癥狀緩解亦可直接診斷為直立性低血壓。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，采用 t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 直立性低血壓發生率比較 對照組發生直立性低血壓25例(62.50%);觀察組發生直立性低血壓13例(32.50%)，兩組直立性低血壓發生率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。具體見表1。

2.2 血壓監測與對比 兩組患者干預前后血壓情況比較。干預前，兩組患者的收縮壓與舒張壓差異無統計學意義(P＞0.05);觀察組干預后收縮壓和舒張壓分別與對照組干預后比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者直立性低血壓比較表(例，%)

表2 兩組患者干預前后血壓測量結果(±s)

表2 兩組患者干預前后血壓測量結果(±s)

組別 例數 收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 40 103±20 124±14* 67±7 88±6*對照組40 104±23 116±13 68±9 79±7

注:*干預后觀察組收縮壓舒張壓均顯著高于對照組(P＜0.05)

3 討論

當懷疑有脊柱脊髓損傷時，應充分保持脊柱的穩定性，防止脊柱發生伸、屈或使受傷的椎體進一步移位。在損傷現場，脊柱制動的方法有兩種選擇，一種是保持受傷后的體位，二是采用中立位制動［2］。 髓損傷的早期，即傷后的6～12 h，脊髓損傷的病理 僅限于中央灰質出血，橫斷部位僅占1/5左右，而白質中的神經軸突尚無明顯變化，而后逐漸向外延伸并相互融合，最后從灰質中間延伸到白質，由于血壓下降，局部血管收縮及破壞，使組織血流下降而引起局部組織缺血［6］。因此，目前認為損傷后6 h是治療的關鍵時期。脊髓損傷后，可能發生的并發癥較多，高位截癱者常因并發癥造成死亡，常見的并發癥有呼吸道感染、排尿障礙和泌尿道感染、皮膚壓瘡、關節畸形及異位骨化、深靜脈血栓、痙攣等，要及早積極預防，一旦出現并發癥時則要迅速治療［3］。一旦患者的生命體征穩定，骨折部位經過處理后達到穩定的要求后，即可進人恢復期治療。恢復期的康復治療對患者來說尤其重要。因為，對脊髓損傷患者來說，將面臨的是一個全新的生活方式，需要獨立地進行自理生活的各種活動，完成從一個地方到另一個地方的轉移，甚至還要恢復重新就業等。要完成這些活動不但需要某些有功能的肌群，而且這些肌群要有;-定的肌力和柔軟性;同時，一定范圍的關節活動度也是必不可少的條件。因此，對脊髓損傷患者，只有經過一定的訓練使肌群的肌力得到增強，關節活動度得到改善，并掌握了相關的技術后，才能完成這些活動。

正確獨立的坐姿是進行轉移、輪椅和步行訓練的基礎，是預防直立性低血壓的關鍵。床上坐姿分長坐(膝關節伸直)和短坐(膝關節屈曲)［4］。達到獨立的長坐的前提是腘繩肌必須牽張良好，髖關節活動度超過90°坐位訓練包括坐位平衡及軀干向前、后、左、右平衡訓練，以及旋轉活動時的平衡。訓練時應從靜態坐位平衡到動態的坐位平衡，最后訓練失衡狀態下的坐位平衡的訓練。開始訓練時可給予輔助，以后逐漸減少輔助，直至達到獨立的坐位平衡。坐位下的移動是完成軀體轉移和防止坐骨結節處受壓的有效方法［5］。轉移訓練包括輔助下的轉移和獨立轉移。轉移訓練的目標是使患者最終達到能獨立完成轉移運動，包括從臥位到坐位轉移、床上或墊上橫向和縱向轉移、床至輪椅或輪椅至床的轉移，以及從輪椅到地、地到輪椅的轉移等。在轉移時可借助于一些輔助具，如滑板等。

物理治療在脊髓損傷的康復治療中有極其重要的作用，不僅可以促進神經功能及肌肉功能的恢復，增加肌肉力量，而且對控制創面的感染，促進創面愈合也有明顯的作用［6］，通過本臨床研究法發現，對于防止直立性低血壓亦有積極的作用。臨床較常用的物理治療方法有:功能性電刺激法、低頻電刺激法、超短波電療法、水療或電水浴療法及局部光浴療法等，尤其是功能性電刺激法在國外應用取得新的進展，通過對下肢肌群進行功能性電刺激，能夠使得截癱患者站立和短距離步行。

綜上所述，適應性康復訓練對頸髓損傷后患者直立性低血壓的防治具有積極作用，能夠顯著改善患者生活質量，促進患者康復。

［1］ Guly HR，Bouamra O，Lecky FE.The incidence of neurogenic shock in patients with isolated spinal COrd injury in the emergency department．Resuscitation，2008，76(1):57-62．

［2］ 李勇強.治療性運動對脊髓損傷患者體位性低血壓的療效．中國康復醫學雜志，2007，22(10):931-933．

［3］ 姚愛明，關驊.脊髓損傷后體位性低血壓的臨床研究．中國康復醫學雜志，2005，20(1):47-50．

［4］ 王一吉，周紅俊.脊髓損傷后的體位性低血壓．中國康復理論與實踐，2008，3(14):244-245．

［5］ 朱琳.滾筒訓練配合電動起立床治療脊髓損傷后體位性低血壓1例臨床觀察．中國實用神經疾病雜志，2011，14(22):81-82．

［6］ 張建宏，范建中，王斌斌，等.斜床站立治療頸髓損傷后體位性低血壓的臨床觀察．中國康復理論與實踐，2002，8(5):298-299．