玻璃酸鈉注射治療膝骨性關節炎

胡惠民 謝勇瓊

隨著社會進步、發展，人類自然壽命延長，老年人占人口比例增大。臨床上，以膝骨性關節疼痛就診病例增多。本文從2008.2～2012.10近五年間，用玻璃酸鈉注射劑關節腔內注射治療臨床骨性關節病例268膝，有效率約93.8%，總優良率約61.2%。

1 臨床資料

膝骨性關節炎病例，以老年者居多，本組年齡構成35～99歲，平均約63.5歲，男87膝，女181膝，男女比例約1∶3。其中單膝約占85%，雙膝占15%左右。絕大部分病例能夠完成一個注射治療周期。一年左右重復注射者約占10%。

診斷標準。依照美國岡濕病學會的標準，排除感染類、類岡濕性及其他性質的關節炎。

治療效果分為優、良、有效、差四等級［4］，見表1。

表1

2 治療方法

選擇關節腔注射治療者，首先排除全身嚴重疾病，糖尿病控制不良、使用激素長久者。注射地點，選擇專科治療室(定期消毒)或門診小手術室。體位，平臥屈膝或坐位屈膝位。戴口罩、帽子、手套，常規消毒鋪巾。從膝關節間隙穿入關節腔(外側居多)落空感明顯，回抽無血等，緩慢注入玻璃酸鈉劑(上海昊海生物科技股份有限公司2 ml∶20 mg)，注射部位按壓3～5 min，外貼敷料覆蓋，主動活動注射膝約5 min，囑注射當日不濕水，每周一次，連續5次為一療程。注射治療期囑注意減少過度活動，局部清潔，增強體質，避免外傷等。針對重癥患者或糖尿病患者加服抗生素1～3 d，并適當輔以非甾體類消炎鎮痛藥物。關節腫脹積液明顯者，先抽吸炎性關節液，注射曲安奈德劑25 mg(昆明積大制藥)5～7 d后再行玻璃酸鈉注射。治療期間，適當配以延緩骨關節病中藥口服，如仙靈骨葆膠囊(貴州同濟堂制藥有限公司)。

3 療效評價

注射一療程后，按照上述評價標準，優20%、良41.2%、有效32.6%、差6.2%，總有效率93.8%。療效差者，多為病程長、年齡大或體肥者，常合并有其他系統性疾病，如糖尿病、心血管病、骨質疏松癥等。本組無注射后關節腔化膿性感染病例，約10膝有注射后1～2 d內腫脹加重、疼痛加重，行走困難，經對癥處理痊愈。其中2例為注射藥物保存不當所致，更換批次，無再發病例。部分病例注射后即感膝部疼痛，多因注射位置不當(如滑膜、脂肪墊等)所致，幾天后緩解。

4 討論

骨性關節炎是一種非炎性、慢性進行性關節疾病。是以關節軟骨細胞、細胞外基質、軟骨下骨等合成代謝失衡關節軟骨損壞為特征的全關節疾病［1］。骨性關節炎是老年人的常見病，女性發病率尤其高。近年幾項大規模多中心流行病學調查研究進一步證實，重體力勞動、超體重、股四頭肌肌力減退、半月板損傷、韌帶損傷等是發病的重要影響因素［2］。病理學特征是關節軟骨變性，關節磨損所致的關節機能喪失與關節邊緣骨贅形成。關節疼痛發生原因，認為有兩種機制:一由于關節構成組織的機械性因素(骨軟骨損傷、半月板損傷、韌帶損傷)直接刺激位于滑膜、韌帶、骨關節囊的神經末梢。二由于某些原因產生致痛物質后刺激神經末梢。主要病變集中在膝關節及髕股關節，嚴重時滑膜炎癥水腫、關節腫脹、活動受限、疼痛。

玻璃酸鈉是構成關節軟骨和骨液的主要成分，主要由滑膜細胞和單核吞噬細胞等合成。關節滑液中的玻璃酸鈉賦予滑液高度的粘彈性和潤滑作用，具有吸收壓力和減輕組織間摩擦的功能。關節軟骨表面也具有一層玻璃酸鈉與蛋白質的復合物組成的薄不定型結構，具有很高的變形性和彈性，也具有吸收壓力的作用，起到保護軟骨的作用。膝關節骨性關節患者關節液中的玻璃酸鈉發生降解，含量明顯降低，軟骨基質中的糖蛋白消失，引起軟骨破壞、斷裂［3］，軟骨細胞受損釋放一些酶類破壞基質，而基質被降解后可進一步引起軟骨損傷，形成了惡性循環［4］。

玻璃酸鈉是一種大分子高粘彈性多糖，它的藥物作用可分為三種機制:一物理潤滑，減少軟骨間的摩擦，緩解壓應力;二化學營養和保護軟骨，對已退變的軟骨有減緩和改善退變的作用;三免疫屏障功能，玻璃酸鈉在滑液及關節軟骨表面聚集形成滲透性屏障，抑制滑膜下方的痛覺感受器，對炎癥介質、免疫復合物的侵入起到屏障作用，緩解關節的疼痛。給予外源性玻璃酸鈉，能迅速恢復關節內玻璃酸鈉的濃度和粘彈性功能，起到抑制炎癥的發展過程，緩解臨床癥狀，修復關節退變等。

5 注意事項

5.1 膝關節腔為一密封腔隙，注射穿刺過程可能成為關節腔感染的重要因素，無菌操作、注射場地、穿刺過程等均非常重要，務必嚴格遵守無菌原則，并注意注射后局部保潔，防止誘發感染。

5.2 對全身系統疾病、糖尿病、血友病或感染病例需高度重視，避免因抵抗力下降、準備不足，誘發關節腔化膿性感染;或暫不注射，先行控制，適當時機再行穿刺，并同時做好預防措施及治療安排。

5.3 對重癥及關節腔積液嚴重者，宜先行抽吸，綜合消炎處理，避免高峰期注射加重膝關節腫脹或疼痛等。

5.4 對膝關節周圍韌帶止點等頑固性痛點可加用類固醇類藥物局部阻滯，以求臨床效果更佳。

5.5 指導患者進行膝關節周圍肌肉群靜力性鍛煉，增加關節股四頭肌肌力，恢復下肢軸線異常，鼓勵超重病員綜合方法減肥，全面多因素治療，鞏固療效。

［1］安丙辰，戴尅戎.影響膝骨關節炎發病進展的生物力學因素.國際骨科學雜志，2012，33(3):153-155.

［2］蔣賓，王國新，羅成輝.關節內骨折術后應用玻璃酸鈉緩解關節疼痛、腫肽的療效觀察.中國臨床康復，2002，6(8):1206-1207.

［3］凌沛學.透明質酸鈉.中國輕工出版社，2002:139-140.

［4］中國藥學會全國骨科藥物與臨床應用學術研討會-桂林，2006，9:140.