頭面部望診信息采集在腦梗死發(fā)病中的應用

楊志剛，羅陸一，殷建明，張衛(wèi)斌

應用頭面部望診計分法對165例望診有異常的患者進行計分，患者就診時、3個月后、半年后、1年后的MRI檢查結(jié)果觀察顯示，對預測及診斷腦梗死有診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月—2012年3月我院心血管病科門診及住院患者165例，其中男性93例，女性72例；年齡40歲～80歲，平均63.5歲。所有病例均為頭面部望診有異常者（符合納入標準），并采用頭面部望診計分法進行計分。

1.2 診斷標準 中風診斷標準參照1986年中華全國中醫(yī)學會內(nèi)科學會修訂的《中風病中醫(yī)診斷療效評定標準》。西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會全國第四次腦血管病學術會議修訂的 《各類腦血管疾病診斷要點》。

1.3 納入與排除標準 納入標準：患者符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標準，知情并簽署知情同意書。排除標準：短暫性腦缺血發(fā)作或出血性中風及混合性中風患者；經(jīng)檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、代謝障礙等原因引起的腦栓塞者；妊娠或哺乳期婦女；合并有重度貧血、全身免疫性疾病、血液病、惡性腫瘤病史、面神經(jīng)麻痹、肝腎功能不全及精神病患者；有固定金屬義齒或頭顱內(nèi)有其他金屬物體植入的患者；受試者依從性差，不能配合檢測者。

1.4 資料采集

1.4.1 設計統(tǒng)一的腦梗死望診觀察表配備比色板，舌診圖譜，數(shù)碼照相機，計算機錄入系統(tǒng)，量角器，直尺。由兩名中級以上職稱醫(yī)師同步觀察望診結(jié)果，經(jīng)1名主任醫(yī)師審核后填入觀察表內(nèi)，并記錄其他一般資料，采用雙人雙機錄入，取平均值。

1.4.2 望診資料采集環(huán)境 設立專用望診室（面積16m2），以充足自然光為主光源，輔光源采用房間頂置節(jié)能燈（25W，4個，2具），環(huán)境安靜。資料采集時間為09：00～11：00。望診醫(yī)師要求：心情舒暢，無色盲，無眼疾。患者要求：心情平靜，呼吸均勻，不化妝，未吸煙及飲酒，未進食染舌苔飲食及藥物，未服用影響面部及體表色度的藥物，靜坐30min。淡鹽水漱口3次，面向自然光方向采取坐位。

1.4.3 采集資料 將觀察表中的項目內(nèi)容及所拍攝數(shù)碼圖片，獲得數(shù)據(jù)對應錄入觀察表。

1.5 各部位望診方法 醫(yī)師用肉眼觀察，結(jié)合使用數(shù)碼照相機拍攝。數(shù)碼相機采用自動模式，3倍焦距，相機距離各望診部位垂直距離30cm拍照（均不使用閃光燈）。

1.6 各部位望診評分標準

1.6.1 望舌 患者端坐平視，將舌自然伸出，避免用力伸舌及伸舌時間過長。

1.6.1.1 舌體歪斜 將拍攝的照片錄入計算機。以鼻尖為頂點，印堂與鼻尖的連線及延長線為參照線（A線），舌體正中線及延長線為觀測線（B線），用量角器測量A線與B線所構(gòu)成的夾角大小。評分標準：夾角0°為0分；0°＜夾角≤5°為1分，5°＜夾角≤10°為2分，10°＜夾角≤15°為3分，夾角＞15°為4分。

1.6.1.2 舌體抖動 評分標準：無為0分，有為1分。

1.6.1.3 舌質(zhì) 以比色板、舌診圖譜作為參照標準。評分標準：淡紅為0分；淡暗為1分；紫暗或瘀點、瘀斑為2分。

1.6.1.4 舌苔 評分標準：薄白為0分；薄白膩或薄黃膩為1分；白厚膩／黃厚膩／鏡面舌／剝（落）苔／灰黑苔為2分。

1.6.2 望口角 評分標準：有或無笑容時口角均無歪斜為0分，有笑容時歪斜為1分，無笑容時歪斜為2分。

1.6.3 望口唇 評分標準：薄厚均勻為0分，左右厚薄不均勻為1分。

1.6.4 望鼻唇溝 評分標準：有或無笑容時雙側(cè)均對稱為0分，有笑容時一側(cè)變淺為1分，無笑容時一側(cè)變淺為2分。

1.6.5 望人中溝 評分標準：無歪斜、色正、無變淺為0分；色暗為1分；變淺為2分；歪斜為2分。

1.6.6 望耳部腦功能區(qū)（耳垂） 評分標準：無陽性反應為0分；有陽性反應為1分。陽性反應包括：變色、變形、血管充盈、結(jié)節(jié)、丘疹、脫屑。

1.6.7 望眉 評分標準：左右對稱、高度一致為0分；左右眉高低不同為1分。

1.6.8 望眼瞼 評分標準：無下垂、左右對稱為0分；下垂、左右不對稱為1分。

1.6.9 望目銳眥 評分標準：無下垂為0分，下垂、左右不對稱為1分。

1.7 資料處理 符合納入標準的患者：①按照上述各部位望診方法及評分標準進行評分，計算出總積分值，逐項填入觀察表內(nèi)。對患者進行頭顱核磁共振成像（MRI）檢查，發(fā)現(xiàn)有腦梗死者視為觀察終點，記錄為陽性，本例患者觀察結(jié)束；未發(fā)現(xiàn)有腦梗死者，記錄為陰性。②3個月后對①中記錄為陰性的患者，再次按照上述方法進行望診評分及頭顱MRI檢查，發(fā)現(xiàn)有腦梗死者視為觀察終點，記錄為陽性，本例患者觀察結(jié)束；未發(fā)現(xiàn)有腦梗死者，記錄為陰性。③半年后對②中記錄為陰性的患者進行望診評分及頭顱MRI檢查，記錄方法相同。④1年后對③中記錄為陰性的患者進行望診評分及頭顱 MRI檢查，記錄方法相同。

2 結(jié) 果

165 例望診有異常的患者就診時即行頭顱MRI檢查，確診患有腦梗死者25例（15.2%），其中望診總積分值在16分及以上者22例。MRI共檢查病灶117個，數(shù)目1～13個，直徑2mm～23mm，2個或以上病灶者20例。病灶分布：基底節(jié)區(qū)61個，內(nèi)囊13個，側(cè)腦室7個，外囊區(qū)9個，橋腦5個，顳葉7個，頂葉3個，丘腦5個，枕葉6個，中腦1個。陰性者140例。3個月后對140記錄為陰性的患者，再次望診評分及頭顱MRI檢查，新發(fā)現(xiàn)有腦梗死者6例（3.6%）。6例患者6個月前望診總積分值16分及以上者2例（1.2%）。MRI共檢查病灶33個，數(shù)目1～9個，直徑2mm～16mm，2個或以上病灶者5例。病灶分布：基底節(jié)區(qū)17個，內(nèi)囊5個，外囊區(qū)1個，側(cè)腦室2個，顳葉3個，頂葉1個，丘腦2個，枕葉2個。

半年后對134記錄為陰性的患者，再次進行望診評分及頭顱MRI檢查，新發(fā)現(xiàn)有腦梗死者8例（4.85%）。8例患者1年前望診總積分值16分及以上者1例（0.6%）。MRI共檢查病灶46個，數(shù)目1～10個，直徑2mm～20mm，2個或以上病灶者6例。病灶分布：基底節(jié)區(qū)29個，內(nèi)囊3個，外囊區(qū)2個，側(cè)腦室3個，橋腦1個，顳葉3個，頂葉1個，丘腦2個，枕葉2個。

1年后對126例記錄為陰性的患者，再次進行望診評分及頭顱MRI檢查，新發(fā)現(xiàn)有腦梗死者4例（2.42%）。4例患者1年前望診總積分值16分及以上者1例（0.6%）。MRI共檢查病灶21個，數(shù)目1～9個，直徑2mm～16mm，2個或以上病灶者3例。病灶分布：基底節(jié)區(qū)13個，內(nèi)囊2個，側(cè)腦室1個，顳葉2個，頂葉1個，枕葉2個。詳見表1。

表1 165例望診異常患者腦梗死患病率及積分關系

3 討 論

中醫(yī)診斷是判斷疾病和治療疾病的前提。中醫(yī)診病，主要有望、聞、問、切4種方法，簡稱為“四診”。有諸于內(nèi)，必形之于外。人體是一個有機的整體。機體內(nèi)部臟腑、氣血、經(jīng)絡的生理和病理變化，必然有某種征象表現(xiàn)于外。因此，通過望、聞、問、切這4種診斷方法，診察疾病表現(xiàn)在各個方面的癥狀，就可以了解疾病的病因、性質(zhì)和它的內(nèi)在聯(lián)系，從而為進一步的辨證論治提供依據(jù)。望診在四診中居于首位，在中醫(yī)診斷中有重要的作用和意義。望診，就是醫(yī)生用眼睛觀察患者全身和局部神色、形態(tài)的變化。它包括全身望診、局部望診、望舌象及望排出物等。中醫(yī)望診以五行學說和整體觀念為理論基礎，認為體表任何一個相應的局部都有可能反映身體臟腑功能或疾患的信息。正如《靈樞·本臟》記載：“視其外應，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”，由表面局部微小的變化而測知整體的狀態(tài)，即所謂“見微知著”。正是這種診斷思想，決定了望診診法在疾病診斷中的優(yōu)勢和實用性。通過望診，運用司內(nèi)揣外、見微知著、以常達變的方式，來測知異常變化與病因。

中醫(yī)學認為，中風之發(fā)生，主要在于陰陽臟腑功能失調(diào)，加之多種誘因，虛、火、風、痰、氣、血六端在一定條件下，互相影響，相互作用而突然致陰陽互不維系出現(xiàn)的危急證候。其致病邪氣多樣，病機變化多端，素體之差異而致臨床表現(xiàn)差異明顯，這使望診顯得更重要。進行頭面部望診的研究對判斷病性、病因、指導治療、了解預后有著重要的臨床意義。

羅陸一教授望診腦梗死患者，從望人中溝左右深淺、口唇歪斜、望眼瞼、手指、指甲、舌等方面望診及四診合參，綜合評價，辨證治療［1］。并指出望診能提供準確而有效的病理訊息，這些訊息甚至早于顱腦核磁共振、顱腦CT等輔助檢查，具有發(fā)現(xiàn)早、診斷準確性好，可重復性高、簡便廉驗，“未病先知”的獨特優(yōu)勢。因此頭面部望診可作為腦梗死患者臨床診斷的第一窗口，為中醫(yī)立法、選方、用藥提供依據(jù)，也可以作為腦梗死治療效果評價的判斷工具。

許多學者從耳郭望診［2］、耳郭特異性變化望診［3］、舌診［4］、面部望診［5］等方面進行了積極的探索，取得了規(guī)律性的成果。

本研究通過對165例望診有異常患者的追蹤隨訪，比對患者就診時、3個月后、半年后、1年后的MRI檢查，共查出腦梗死43例（26.1%），其中總積分值在16分及以上的26例（60.5%）。頭面部望診具有預測及診斷腦梗死的價值，且與積分值存在相關性。目前本研究仍在繼續(xù)，并將追蹤患者1年半及2年時段的病情變化和顱腦核磁共振結(jié)果，進一步探討積分階梯值大小與腦梗死發(fā)病的關系，以及頭面部望診在預測、診斷腦梗死中的規(guī)律。

［1］司徒寶珍.羅陸一教授望診辨治腦梗塞的經(jīng)驗［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，1：1－3.

［2］劉曉銘，王茵萍.耳廓望診的意義及前景［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2011，8：589－591.

［3］劉禮梅，張慶萍.中風患者耳廓特異性變化的臨床觀察與研究［J］.針灸臨床雜志，2009，25（10）：6－7.

［4］徐西元.中風舌象的動態(tài)變化規(guī)律及意義［J］.國際中醫(yī)中藥雜志，2009（5）：44.

［5］蔡藝芳，李燦東.中醫(yī)面部望診研究概況［J］.河南中醫(yī)學院學報，2007，22（128）：84－86.