小劑量甲狀腺素治療老年嚴重充血性心力衰竭的初步研究

李 瑾，張玉平

充血性心力衰竭是各種心臟病的晚期綜合征，也是威脅老年人生命的主要原因之一。在心衰的發生發展過程中始終伴隨有神經內分泌的激活。研究發現［1］甲狀腺激素的代謝異常與充血性心力衰竭的病理進程相關，如何采取措施糾正其代謝紊亂，避免心力衰竭進一步惡化成為研究熱點［2］。本研究采用小劑量、短療程甲狀腺素治療老年嚴重充血性心功能不全，旨在探討其療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年3月—2012年9月選取我院60歲以上住院患者50例，其中缺血性心肌病18例，擴張型心肌病22例，高血壓性心臟病6例，風濕性心臟瓣膜病4例；男36例，女14例；年齡61歲～82歲（68.34歲±6.54歲）；按紐約心臟病學會心功能分級（NYHA）標準，Ⅲ級30例，Ⅳ級20例。合并糖尿病16例，陳舊性心肌梗死（OMI）14例。隨機分為兩組，觀察組及對照組，各25例。所有病例均排除器質性甲狀腺疾病、嚴重肝腎功能不全。兩組間性別、年齡、基礎心臟病、合并癥、心功能分級等資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組常規使用洋地黃類強心劑、利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑。觀察組在此基礎上加用甲狀腺素（商品名：優甲樂，L－T50）按25μg／d開始，1周后增至50μg／d，連續8周。

1.3 觀察指標 治療前及治療后8周分別采用放射免疫方法檢測兩組晨起空腹靜脈血清促甲狀腺素（TSH）、游離三碘甲狀腺氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4），并對比治療效果。超聲心動圖檢查采用惠普公司Sonos 500型心臟超聲儀，探頭頻率2.5 MHz，測量左室舒張末期內徑（LVDS）、心排血量（CO）、左室射血分數（LVEF）。

1.4 療效判斷 顯效：心功能改善2級以上；有效：心功能改善1級；無效：心功能無變化，甚至惡化。

2 結 果

2.1 兩組血清甲狀腺激素變化（見表1）

表1 兩組血清甲狀腺激素比較（±s）

表1 兩組血清甲狀腺激素比較（±s）

組別 n FT3（pmol／L） FT4（pmol／L） TSH（mIU／L）觀察組 治療前25 2.42±1.08 12.86±3.82 5.66±1.62治療后 25 4.98±1.321）2）14.02±4.81 5.34±1.72對照組 治療前 25 2.40±1.11 13.46±3.31 5.73±1.85治療后 25 3.88±1.121） 14.26±4.92 5.51±1.91與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

2.2 兩組心功能變化 觀察組顯效19例，有效4例，無效2例，總有效率92%。觀察組顯效15例，有效4例，無效6例，總有效率76%，兩組總有效率比較有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組心臟參數變化 兩組治療后心臟參數測定值均好轉，以觀察組改善更明顯，治療后觀察組LVED明顯減小，CO、LVEF明顯升高。詳見表2。

表2 兩組心臟參數測定值比較（±s）

表2 兩組心臟參數測定值比較（±s）

組別 n LVED（mm） CO（L／min） LVEF（%）25 66.10±3.72 2.62±0.56 33.51±2.10治療后25 58.60±2.781）2） 3.42±0.711）2） 45.25±2.501）2）對照組 治療前 25 67.22±3.34 2.66±0.35 32.27±2.32治療后 25 64.80±2.43 2.91±0.65 39.87±2.52與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05觀察組 治療前

2.4 副作用 兩組均未出現明顯醫源性甲狀腺功能亢進，藥物性肝炎及粒細胞減少表現。

3 討 論

充血性心力衰竭時甲狀腺激素的代謝異常可直接影響心臟的病理生理功能，使心功能進一步惡化，造成惡性循環，并且其改變程度與病情及預后相關［3］，成為難治的一個重要原因。主要表現為三碘甲狀腺氨酸（T3）下降，四碘甲狀腺氨酸（T4）下降或正常，反T3（rT3）上升，而TSH正常。由于老年人甲狀腺分泌功能減退，老年嚴重充血性心力衰竭患者血中FT3降低更為突出。國內外有用甲狀腺激素治療心功能不全報道［4］，但用于治療老年嚴重心功能不全的報道尚少。

本研究觀察25例老年嚴重心功能不全患者應用強心、利尿及擴血管等治療，加用小劑量甲狀腺素片，并與對照組比較，總有效率、心搏量及左室射血分數均有明顯提高。其作用機制為：①小劑量甲狀腺素片可清除氧自由基，改善細胞鈣超負荷，增強酶的活性，減少心肌細胞的死亡，改善心肌頓抑、心肌冬眠，改善心功能。②通過增加 Na＋－K＋－ATP酶和肌漿網Ca2＋－ATP酶的活性，增加心肌收縮力，使心輸出量增加。③刺激心肌蛋白質的合成，引起心肌的生理性肥厚［5］。④清除心肌在無氧代謝下增加的代謝產物（乳酸游離脂肪酸、脂酰輔酶A），改善心肌收縮性，增強心肌肌膜、肌質網和線粒體的活性，使激活鈣釋放障礙趨于正常，改善三羧酸循環和氧化磷酸化的正常進行，改善心肌能量代謝，改善心肌的舒縮功能。⑤糾正心功能不全患者的甲狀腺激素水平狀態后，使甲狀腺激素的正常生理功能得以發揮。

本研究對于心功能Ⅲ級、Ⅳ級表現為重度心功能不全的老年患者給予小劑量甲狀腺激素治療，患者甲狀腺功能的異常得到糾正，心臟功能得到明顯改善，生活質量明顯提高，治療過程中患者未發現明顯的副作用，也沒有出現甲狀腺功能亢進和其他的藥物相關并發癥。提示小劑量甲狀激素治療老年嚴重充血性心力衰竭安全有效。

［1］Hamilton MA.Pplevelence and clinical implications of abnomal thymoid hormore melabolism in advance heart failure［J］.Ann Thorac Surg，1993，56（suppl）：48.

［2］Klein I，Ojaman K.Thymoid hormore treatment of congestive heart failure［J］.Am J Cardiol，1998，81（4）：490－491.

［3］任海濱，鐘永根.老年人慢性心力衰竭患者甲狀腺激素變化的臨床意義附48例檢測分析［J］.新醫學，2003，34（11）：687－688.

［4］Hamilton MA，Stevensen LW，Fonarow GC，etal.Safety and hemodgnamic effects of intraveneous triiodothyronine in advance heart failure［J］.Am J Cardiol，1998，81（4）：443－447.

［5］Polikar R，Rurger AG，Scherer U，etal.The thyroid and the heart［J］.Circulation，1993，87（5）：1435－1444.