缺血性中風(fēng)病三級(jí)中醫(yī)綜合康復(fù)對(duì)患者日常生活能力及抑郁情緒的影響1）

臧運(yùn)華，鄭志軒，唐 明，王兆凱，張連運(yùn)，楊秀麗

隨著我國(guó)漸進(jìn)入老齡化的國(guó)家行列，中風(fēng)病的發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率、致殘率嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，并且增加社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)［1］。而卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是腦卒中后最常見(jiàn)的心理情緒障礙。據(jù)報(bào)道［2］，中風(fēng)后抑郁的發(fā)生率為30%～65%，它是中風(fēng)患者常見(jiàn)的心理障礙。

從急性期到慢性恢復(fù)期，如何選擇合適的康復(fù)方法和康復(fù)方案，使患者既能夠得到最大程度的恢復(fù)，同時(shí)又使有限的醫(yī)療資源得到合理利用，是目前急待解決的問(wèn)題。

我們研究中風(fēng)后三級(jí)中醫(yī)綜合康復(fù)方案的有效性，共納入100例患者，觀察日常生活能力及抑郁情緒的改善情況。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)診斷符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病中醫(yī)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［3］；②西醫(yī)診斷符合全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》［4］；③腦梗死類型符合OCSP分型中的部分前循環(huán)梗死（PACI）、后循環(huán)梗死（POCI）；④年齡在35歲以上，75歲以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）；②腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血；③重度腦水腫或昏迷等病情不穩(wěn)定者；④經(jīng)檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者；⑤既往有腦梗死或?qū)缪∈罚粲忻黠@肢體功能障礙者：⑥合并嚴(yán)重感染或有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及骨關(guān)節(jié)病者；⑦嚴(yán)重精神癥狀、重度認(rèn)知障礙、癡呆者；⑧目前正參加其他藥物研究治療者或患者及家屬對(duì)治療康復(fù)持消極態(tài)度，不能積極配合者。

1.2 臨床資料 選擇2011年1月—2012年6月在青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)和膠南市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診、急診及住院治療的符合上述選擇標(biāo)準(zhǔn)的100例急性腦卒中患者，患者及家屬簽訂知情同意書(shū)。男65例，女35例；年齡64.24歲±7.91歲。入選患者以隨機(jī)表的方法納入到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組50例，男性33例，女性17例；年齡65.2歲±8.2歲；實(shí)驗(yàn)組50例，男性32例，女性18例；年齡63.2歲±7.5歲。兩組患者年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 治療方法 在青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)神經(jīng)內(nèi)科、膠南市中醫(yī)院中風(fēng)康復(fù)科中風(fēng)病綜合治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的實(shí)際情況，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療服務(wù)人員共同制定《中風(fēng)病中醫(yī)綜合康復(fù)方案》，應(yīng)用中醫(yī)綜合康復(fù)方案——康復(fù)、針灸、推拿、護(hù)理、健康教育等方法。按照《方案》進(jìn)行綜合治療的為實(shí)驗(yàn)組，以兩周西醫(yī)康復(fù)治療為對(duì)照組。兩組均進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療。參與康復(fù)治療的治療師經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)。

治療組患者從發(fā)病到發(fā)病后第14天為第一級(jí)康復(fù)，主要在神經(jīng)內(nèi)科病房進(jìn)行，在給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療的同時(shí)，病情穩(wěn)定后給予早期床邊康復(fù)治療，以物理療法為主，即在患者生命體征穩(wěn)定后3d內(nèi)立即開(kāi)展康復(fù)治療和針灸、推拿治療。同時(shí)予患者及家屬心理護(hù)理與康復(fù)。在發(fā)病后15d～30d為第二級(jí)康復(fù)，根據(jù)患者的病情及功能恢復(fù)情況決定轉(zhuǎn)至康復(fù)病房繼續(xù)康復(fù)治療和針灸推拿治療。發(fā)病后31d～90d三級(jí)康復(fù)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或社區(qū)進(jìn)行康復(fù)或是轉(zhuǎn)至家中，發(fā)放《中風(fēng)病人的家庭康復(fù)》書(shū)籍，對(duì)家庭康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)，幫助患者進(jìn)行必要的功能訓(xùn)練和推拿治療，直至隨訪結(jié)束。

對(duì)照組患者從發(fā)病到發(fā)病后第14天為康復(fù)治療期，只進(jìn)行西醫(yī)第一級(jí)康復(fù)治療，結(jié)束后出院回家，未進(jìn)行后續(xù)康復(fù)指導(dǎo)。

1.3.1 西醫(yī)康復(fù)治療方法 結(jié)合物理療法（PT）和作業(yè)療法（OT）的綜合方法：康復(fù)前期以PT為主，以后逐漸以O(shè)T為主。PT治療包括：臥位和坐位良肢位的保持；床上體位變化的訓(xùn)練；床邊體位變化的訓(xùn)練；床下體位變化的訓(xùn)練。OT包括：主要依據(jù)患者各階段的實(shí)際功能情況對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的進(jìn)食、梳洗、穿衣、從床上到輪椅的相互轉(zhuǎn)換等日常生活活動(dòng)，以及木工、紡織等手工模擬操作和套環(huán)、拼圖等文體娛樂(lè)方面訓(xùn)練。

一級(jí)康復(fù)包括抗痙攣?zhàn)宋坏臄[放、肢體的被動(dòng)訓(xùn)練、健肢主動(dòng)活動(dòng)的指導(dǎo)訓(xùn)練、深呼吸及腰腹肌的訓(xùn)練、臥位坐起、坐位平衡和站起訓(xùn)練等，以解決患者起床的功能，每天1次，每次45 min，5次／周。在訓(xùn)練期間，同時(shí)教會(huì)患者家屬或護(hù)工正確的輔助訓(xùn)練及護(hù)理方法。二級(jí)康復(fù)主要包括平衡訓(xùn)練、單腿站立、行走訓(xùn)練和上下樓梯訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等，以解決患者行走功能，每天2次，每次30min～45min，每周5d。三級(jí)康復(fù)主要以訓(xùn)練患者吃飯、穿衣、梳洗、處理個(gè)人衛(wèi)生等日常生活能力，每天2次，每次30min～45min，每周5d～7d。

1.3.2 推拿手法 訓(xùn)練患肢各個(gè)關(guān)節(jié)、肌肉運(yùn)動(dòng)，以醒腦開(kāi)竅，活血化瘀，舒筋通絡(luò)，滋陰降火，養(yǎng)心安神，從而達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑、平衡陰陽(yáng)、促進(jìn)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的作用。

1.3.3 針灸治療 風(fēng)痰阻絡(luò)：針取百會(huì)、風(fēng)池、風(fēng)府、豐隆、足三里、血海、膈俞。如伴有語(yǔ)言不利，快刺金津玉液。多用瀉法，或平補(bǔ)平瀉。風(fēng)火上擾：針取百會(huì)、四神聰、曲池、足三里、陽(yáng)陵泉、行間、太沖。多采用瀉法或平補(bǔ)平瀉。痰熱腑實(shí)：針取百會(huì)、風(fēng)池、曲池、足三里、豐隆、內(nèi)庭、解溪。采用瀉法。氣虛血瘀：針取關(guān)元、氣海、足三里、血海、膈俞、地機(jī)。采用補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉，適當(dāng)加用灸法。陰虛風(fēng)動(dòng)：針取百會(huì)、風(fēng)池、足三里、懸鐘、三陰交、太溪。補(bǔ)瀉兼施。

1.3.4 心理康復(fù)與護(hù)理 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療與護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組根據(jù)其心理狀態(tài)進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)。①護(hù)士首先評(píng)估患者的心理狀態(tài)，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。②進(jìn)行健康宣傳教育。讓患者和家屬充分認(rèn)識(shí)到功能鍛煉對(duì)防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)變形、改善語(yǔ)言狀況、促進(jìn)功能恢復(fù)的重要性。③與家屬建立良好的溝通關(guān)系，獲取家屬的配合與支持。通過(guò)發(fā)放《中風(fēng)病人的家庭康復(fù)》書(shū)籍、多媒體或講座等方式，向家屬講解有關(guān)中風(fēng)的病因、性質(zhì)、病程等，說(shuō)明康復(fù)治療的目的及方法，強(qiáng)調(diào)良好的心態(tài)對(duì)康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)定方法

1.4.1 日常生活能力量表（ADL） 日常生活能力量表在入選時(shí)（V0），發(fā)病后第2周末（V1）、第4周末（V2）和第8周末（V3）、第12周末（V4）分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.2 抑郁狀態(tài)問(wèn)卷（SDS） 每例樣本在入選時(shí)（V0），第4周末（V2）和第12周末（V4）分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成情況 實(shí)驗(yàn)組50例患者2例失訪；對(duì)照組有1例腦梗死患者腦梗死復(fù)發(fā)，2例失訪。在實(shí)驗(yàn)組50例患者中，入組時(shí)50例，第4周49例納入分析，第8周、12周分別48例納入分析。對(duì)照組50例患者中，在第8周共48例納入分析，12周47例患者納入分析。

2.2 各階段日常生活能力量表積分（見(jiàn)表1） 實(shí)驗(yàn)組在入組時(shí)、第2周、第4周的日常生活能力量表評(píng)分與對(duì)照組無(wú)明顯差異，第8周、12周明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組第4、8、12周評(píng)分與入組時(shí)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 各階段日常生活能力量表分值（±s） 分

表1 各階段日常生活能力量表分值（±s） 分

階段 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 t值P入組時(shí)32.24±10.82 31.3±12.34 0.404 0.686第2周 29.54±10.96 28.96±11.51 0.257 0.797第4周 26.02±10.481） 26.32±11.181） 0.137 0.891第8周 21.14±8.311） 25.31±11.451） 2.039 0.041第12周 17.97±7.341） 24.17±11.501） 2.741 0.006與入組時(shí)比較，1）P＜0.05

2.3 問(wèn)卷完成情況 因部分患者失語(yǔ)或不能配合問(wèn)卷調(diào)查，入組時(shí)實(shí)驗(yàn)組43例完成問(wèn)卷，對(duì)照組46例完成；第4周實(shí)驗(yàn)組41例完成，對(duì)照組46例完成；第12周實(shí)驗(yàn)組42例完成，對(duì)照組43例完成。

2.4 各階段抑郁狀態(tài)積分比較 入組時(shí)，達(dá)到抑郁分值患者實(shí)驗(yàn)組20例（46.51%），對(duì)照組20例（43.47%）；第4周，達(dá)到抑郁分值患者實(shí)驗(yàn)組16例（39.02%），對(duì)照組23例（50%）；第12周，達(dá)到抑郁分值患者實(shí)驗(yàn)組10例（23.81%），對(duì)照組18例（41.86%）。第12周實(shí)驗(yàn)組SDS積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。第12周評(píng)分與入組時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組第4周、12周評(píng)分與入組時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 各階段抑郁狀態(tài)問(wèn)卷分值（±s） 分

表2 各階段抑郁狀態(tài)問(wèn)卷分值（±s） 分

階段 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 t值P入組時(shí)38.04±11.43 38.76±10.84 0.302 0.763第4周 34.60±9.25 37.78±10.83 1.459 0.148第12周 31.95±9.231） 36.46±9.84 2.178 0.032與入組時(shí)比較，1）P＜0.05

3 討 論

運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者發(fā)病后最常見(jiàn)的功能障礙［5］。損傷后的腦皮層在外界環(huán)境的反饋?zhàn)饔孟拢粩噙M(jìn)行有利于功能恢復(fù)的自適應(yīng)重組過(guò)程。即使是在腦卒中的慢性恢復(fù)期，甚至到發(fā)病后的1年間，仍然存在神經(jīng)功能改善和相應(yīng)腦功能的改變［6］。在康復(fù)治療措施干預(yù)下，人腦會(huì)通過(guò)重組過(guò)程實(shí)現(xiàn)有益的功能再激活，探索從急性期到恢復(fù)期有效康復(fù)治療方案成為目前中風(fēng)病治療的重要課題。

中風(fēng)除了出現(xiàn)偏癱、語(yǔ)言障礙、吞咽困難、認(rèn)知障礙等身體損害，許多患者往往會(huì)出現(xiàn)各種情志方面的不良表現(xiàn)，有不同程度的抑郁情緒，部分患者發(fā)展成抑郁癥。而抑郁情緒的產(chǎn)生，可以導(dǎo)致患者不配合醫(yī)生治療和康復(fù)，導(dǎo)致中風(fēng)的復(fù)發(fā)或是嚴(yán)重的肢體功能障礙。因此，積極治療及預(yù)防患者中風(fēng)后的抑郁情緒尤為重要。

對(duì)于中風(fēng)患者，除了需要藥物及康復(fù)治療外，心理護(hù)理干預(yù)也是十分重要的［7］。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過(guò)三級(jí)中醫(yī)綜合康復(fù)，患者日常生活能力量表積分逐漸降低，表明生活能力逐步提高，并從第4周就顯示出與入組時(shí)積分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組予兩周床邊康復(fù)，未予進(jìn)一步康復(fù)治療，日常生活能力量表積分逐步降低，生活能力逐步提高，但積分降低程度較實(shí)驗(yàn)組小；第8周、第12周實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組兩組積分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果說(shuō)明中醫(yī)綜合三級(jí)康復(fù)改善患者日常生活能力作用優(yōu)于單純兩周床邊康復(fù)，而這種作用在康復(fù)進(jìn)行后8周、12周開(kāi)始明顯。第8周開(kāi)始，實(shí)驗(yàn)組日常生活能力的改善開(kāi)始表現(xiàn)出優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明4周之后的繼續(xù)中醫(yī)綜合康復(fù)對(duì)患者有重要意義。

經(jīng)過(guò)三級(jí)中醫(yī)綜合康復(fù)，實(shí)驗(yàn)組患者雖然短期內(nèi)（4周）并未明顯降低抑郁評(píng)分，但12周時(shí)，患者的抑郁分值明顯低于入組時(shí)（P＜0.05），并明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。而對(duì)照組抑郁分值12周時(shí)與入組時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。12周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組達(dá)到抑郁癥的患分值者比例也明顯少于對(duì)照組。說(shuō)明經(jīng)過(guò)三級(jí)中醫(yī)綜合康復(fù)，患者情緒改善明顯優(yōu)于單純2周床邊康復(fù)。

治療組日常生活能力在入組4周后已經(jīng)明顯改善，而抑郁情緒在第4周時(shí)無(wú)明顯改善，12周改善才有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明患者的情緒改善慢于肢體功能改善。情緒的改善或許與心理康復(fù)與護(hù)理有關(guān)，或許與患者較好的肢體功能康復(fù)給患者帶來(lái)信心有關(guān)。

規(guī)范的三級(jí)中醫(yī)綜合康復(fù)治療，能夠明顯促進(jìn)患者日常生活能力的恢復(fù)，并改善患者抑郁情緒。

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