瑞替普酶與阿替普酶在急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療中的療效比較

平凌云

急性心肌梗死是由于冠狀動脈斑塊破裂血流中斷，導(dǎo)致持久而嚴(yán)重的心肌缺血，造成心肌急性壞死。急性心肌梗死發(fā)病急，病死率高，通過血運(yùn)重建手段及時開通梗死相關(guān)動脈，可以挽救瀕死心肌，降低病死率，改善患者預(yù)后。目前在基層醫(yī)院，由于各方面的原因，患者無法及時進(jìn)行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，藥物溶栓治療就成為首選。本研究對80例無溶栓禁忌證的急性ST段抬高型心肌梗死患者，按照隨機(jī)分組原則，平均分為兩組。分別給予瑞替普酶（r－PA）及阿替普酶（rt－PA）溶栓治療，并評估兩藥的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2011年8月－2012年8月心內(nèi)科收治的80例急性ST段抬高型心肌梗死患者，按照隨機(jī)分組原則，平均分為兩組。瑞替普酶組40例，男25例，女15例，年齡35歲～70歲（53.2歲±5.8歲）；阿替普酶組40例，男23例，女17例，年齡34歲～71歲（53.1歲±6.3歲）。兩組患者據(jù)18導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)確定梗死部位。其中廣泛前壁24例，下壁＋正后壁24例，下壁＋右室10例，下壁10例，前壁12例。兩組性別、年齡、體重、血壓、血脂及其他冠心病危險(xiǎn)因素等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)、溶栓禁忌證及適應(yīng)證均符合2004年ACC／AHA建議急性心肌梗死診斷及治療指南中急性ST段抬高型心肌梗死患者標(biāo)準(zhǔn)。主要包括：年齡≤75歲，性別不限；發(fā)病在6h以內(nèi)；胸痛持續(xù)時間≥30min，含服硝酸甘油片癥狀不能緩解；心電圖ST段相鄰2個或2個以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2mV，2個以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mV，但應(yīng)排除早期復(fù)極綜合征；無溶栓禁忌證?；颊呒覍偻獠⒑炞?。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病時間＞12h；高血壓經(jīng)治療后血壓仍≥180／100mmHg；懷疑主動脈夾層；有腦出血史，或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史；出血性疾病或有出血傾向，嚴(yán)重肝、腎功能障礙及進(jìn)展性疾病者；2周內(nèi)有活動性出血，做過外科手術(shù)或活體組織檢查；心肺復(fù)蘇術(shù)后，有外傷史或不能實(shí)施壓迫止血的血管穿刺等。

1.4 藥品來源 注射用r－PA（商品名：瑞通立）由山東阿華生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。注射用rt－PA（商品名：艾通立）由德國Boehringer Mannheim（BM）公司生產(chǎn)。

1.5 治療方法 所有患者均入院確診，瑞替普酶組就診后給予口服阿司匹林及氯吡格雷各300mg，并靜脈推注肝素4 000 mU，將瑞替普酶18mg稀釋后靜脈推注，觀察患者臨床癥狀、體征及心電圖變化，必要時30min后再靜脈推注瑞替普酶18 mg。阿替普酶組給予口服阿司匹林及氯吡格雷各300mg，并靜脈推注肝素4 000mU，將阿替普酶50mg稀釋后先靜脈推注8 mg，其余42mg于90min內(nèi)靜脈泵入。

1.6 冠狀動脈再通臨床標(biāo)準(zhǔn)［1］①胸痛自開始溶栓后2h～3 h內(nèi)基本緩解和消失；②心電圖ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)在開始溶栓2h內(nèi)迅速回降，與溶栓前相比.下降≥50%；③輸入溶栓劑后2h～3h內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失，或者下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓；④血清酶峰值心肌磷酸激酶（CK）16h，心肌磷酸激酶同工酶（CK－MB）14h內(nèi)出現(xiàn)。具備上述指標(biāo)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上可判為再通，單獨(dú)具備①、③項(xiàng)不判為再通。1.7 觀察指標(biāo) 兩組患者臨床癥狀、體征緩解情況，再灌注心律失常發(fā)生率，檢測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（心肌酶），并行心電圖、心臟彩超檢查。統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥及心功能和病死率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組再通時間（胸痛－就診－溶栓－再通）比較（見表1）

表1 兩組胸痛到溶栓及再通時間分布例

2.2 再通率比較 瑞替普酶組血管再通34例，再通率85%，其中180min內(nèi)再通29例，180min～360min內(nèi)再通5例。阿替普酶組血管再通32例，再通率80%，其中180min內(nèi)再通28例，180min～360min內(nèi)再通4例。兩組再通率及再通時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 再灌注心律失常發(fā)生率 瑞替普酶組出現(xiàn)再灌注心律失常12例，發(fā)生率30%。阿替普酶組再灌注心律失常14例，發(fā)生率35%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 溶栓治療后并發(fā)癥比較 兩組均未出現(xiàn)腦出血。瑞替普酶組上消化出血1例，阿替普酶組泌尿系出血1例，兩組均為輕度出血，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 溶栓治療后心功能及病死率比較 觀察兩組患者臨床癥狀，并行心電圖、心臟彩超檢查。瑞替普酶組心衰1例，死亡1例，病死率2.5%。阿替普酶組心衰2例，無死亡病例。兩組心衰發(fā)生率及病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

急性心肌梗死是嚴(yán)重威脅人類健康的最常見危急癥之一，急性心肌梗死時冠狀動脈內(nèi)血栓形成繼發(fā)于粥樣斑塊破裂，破裂斑塊內(nèi)促凝血物質(zhì)釋放，激活血小板及凝血瀑布，新形成的血栓以紅色血栓為主，富含纖維蛋白，對溶栓劑敏感，血管易再通［2］。嚴(yán)格的大規(guī)模、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)已無可置疑地證實(shí)ST段抬高型急性心肌梗死在發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)用纖維蛋白溶解藥物可增加存活率?；颊呤芤娉潭韧耆Q于治療開始的時間。極早期的成功溶栓治療可完全避免心肌損傷，較晚的治療也可限制梗死范圍并改善預(yù)后［3］。

中華心血管病雜志編委會AMI診斷和治療指南要求，AMI患者被送達(dá)醫(yī)院急診室后，醫(yī)師應(yīng)迅速做出診斷并盡早給予再灌注治療。力爭在（10～20）min內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄1份18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷。對ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30min內(nèi)開始溶栓［1］。

理想的溶栓藥物應(yīng)具備以下主要特征：高效；起效快；血漿清除慢；纖維蛋白特異性；出血率低；可溶解富含血小板血栓；價(jià)廉。阿替普酶的半衰期極短（3min～8min），故需持續(xù)靜脈滴注90min。瑞替普酶是t－PA的缺失突變體。野生r－PA分子中的指形區(qū)（finger），表皮生長因子（EGF）和圈形區(qū)（Kringle）1區(qū)域被去除。這些突變導(dǎo)致半衰期延長至18min。使瑞替普酶可用靜脈注射法給藥。本研究患者瑞替普酶的血管再通率為85%，阿替普酶的血管再通率為80%，瑞替普酶和阿替普酶療效無明顯差異。急性心肌梗死病情兇險(xiǎn)，變化快。溶栓治療有一定的并發(fā)癥。再灌注后心肌細(xì)胞損傷產(chǎn)生的氧自由基增多，心電穩(wěn)定性下降。部分患者可能會出現(xiàn)再灌注心律失常［3］。本研究80例患者瑞替普酶的再灌注心律失常發(fā)生率為30%，阿替普酶的再灌注心律失常發(fā)生率為35%。腦出血是靜脈溶栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究中兩組患者均未出現(xiàn)，瑞替普酶組上消化出血1例，阿替普酶組泌尿系出血1例，兩組均為輕度出血。該結(jié)果可能與所觀察的病例數(shù)過少有關(guān)。瑞替普酶與阿替普酶治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效及安全性相同，但瑞替普酶更經(jīng)濟(jì)，操作更簡便，更適合臨床使用。

［1］高潤霖，朱文玲，胡大一，等.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29（12）：710－725.

［2］劉慶，李玉明.急性心肌梗死院前溶栓治療的臨床研究進(jìn)展［J］.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，13（4）：323－325.

［3］劉亮.急性心肌梗死溶栓后再灌注發(fā)生心律失常36例臨床分析［J］.中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2004，4（4）：303－304.