重癥對沖性顱腦損傷的手術方式選擇與效果對比

陶英群 李智勇 許 峰 聞 亮 張佑遷 蔣 為

沈陽軍區總醫院神經外科，遼寧沈陽 110840

對沖性顱腦損傷是顱腦外傷中最復雜的一種形式，是暴力作用的對沖部位產生的顱腦損傷。一般沖擊點處所受作用力最大，直接損傷部位多出現顱骨骨折，伴有或不伴硬膜外血腫，對沖部位出現腦挫裂傷合并顱內血腫或硬膜外血腫，顱腦損傷部位繼發的血腫、出血進展程度各異，預后多較差。治療上，臨床醫生多根據顱腦挫傷、顱內血腫或腦組織水腫占位情況，決定手術的策略、時機與方法，術中或術后患者常并發對側血腫，預后不佳。本研究回顧性分析105例重癥顱腦損傷的患者資料，比較不同手術方式患者術前、術后Glasgow評分及血腫變化、中線位移程度，旨在探討重癥腦損傷患者的手術方法，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇沈陽軍區總醫院神經外科2008年3月～2013年4月收治的重癥對沖性顱腦損傷患者105例，其中男 78例，女 27例，年齡 19～71歲，平均（44.5±9.7）歲。患者均為枕部著地對沖傷，車禍致傷76例，跌傷29例。患者傷后表現為原發性昏迷，合并著力部位硬膜外血腫或骨折，術前Glasgow評分[1]3～7分；術前CT提示雙側額顳部挫傷或額部腦挫裂傷24例，單側額顳部挫裂傷合并血腫81例，伴53例著力部位硬膜外血腫患者。所有患者腦池、腦室均受壓，或消失或變小，腦組織均出現水腫，均進行了二次開顱手術。選擇單純性顱腦損傷且術后病情穩定的患者，入院后先后兩次行相對部位開顱手術的患者作為研究病例。排除標準：治療過程因嚴重并發癥導致病情惡化者，合并其他致命性損傷的患者。患者按隨機數字表分為A、B、C三組，其中A組41例行單側額顳部血腫清除術聯合單側顱腦去骨瓣減壓術，B組31例行雙側額顳部血腫清除術聯合單側或雙側顱腦去骨瓣減壓術，C組33例行硬膜外血腫清除術，聯合單側或雙側額顳部血腫清除術和去骨瓣減壓術。三組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究均經患者或家屬知情同意，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術指征[2-3]

①急性硬膜外血腫：顳部血腫超過20 mL、急性硬膜外血腫超過30 mL，需即刻開顱行血腫清除術，病情較重，如雙側瞳孔散大及腦疝時間較長者需去除骨瓣以增加將顱內壓的效果。顳部血腫量在20 mL以下、急性硬膜外血腫量在30mL以下者視患者意識、肢體運動功能、瞳孔變化等情況決定是否開顱還是保守治療。Glasgow評分大于8分、中線位移小于5 mm、無語言、意識及肢體運動障礙的患者可暫時保守治療，并密切觀察病情變化，必要時即刻開顱。②急性硬膜下血腫：顳部血腫超過20 mL、急性硬膜下血腫超過30 mL，中線位移大于5 mm或血腫厚度大于10 mm者，即刻開顱行血腫清除術，顱壓居高不下者去除骨瓣。顳部血腫不足20 mL、急性硬膜下血腫低于30 mL、Glasgow評分在9分以上、中心位移小于5 mm的急性硬膜下血腫患者可先保守治療，密切觀察病情變化，如GOS評分下降超過2分并出現進行性意識障礙的患者，應立刻開顱行血腫清除術。③急性腦挫裂傷和顱內血腫：急性腦實質損傷者，出現肢體運動障礙、瞳孔改變、進行性意識障礙，CT顯示明顯占位者應立即開顱行血腫清除術，脫水治療后顱內壓仍高和腦灌注壓力依舊很低的患者，應即刻行開顱血腫清除手術[4]；急性腦實質損傷者如無肢體運動障礙、無瞳孔改變、無意識障礙、CT未見明顯占位者，可嚴密觀察病情變化，行保守治療。額顳頂葉挫裂傷，中線位移大于5 mm、腦組織體積超過20 mL，伴基底池受壓者應即刻開顱行血腫清除術。④急性后顱凹血腫：后顱凹血腫超過10 mL，基底池受壓或消失、四腦室變形、梗阻性腦積水的患者應即刻手術[5]，否則可保守治療，但需要密切觀察病情變化，不定期CT復查，必要時即刻開顱手術。⑤凹陷性顱骨骨折：閉合性凹陷性骨折凹陷深度大于1 cm、患者有明顯神經功能障礙、壓迫靜脈竇引起血液回流障礙并繼發惡性顱壓升高的患者及開放性凹陷性骨折的患者應即刻行開顱血腫清除術，否則可保守治療。

1.3 手術方法

患者首次開顱手術后立即復查頭顱CT，并行二次開顱手術。A組行單側額顳部血腫清除術聯合單側顱腦去骨瓣減壓術，根據血腫情況決定對側硬膜外血腫清除的時機（即刻或稍后）；B組行雙側額顳部血腫清除術聯合單側或雙側顱腦去骨瓣減壓術，根據血腫情況決定對側硬膜外血腫清除的時機（即刻或稍后）；C組著力部位硬膜外血腫患者，行硬膜外血腫清除術，聯合單側或雙側額顳部血腫清除術和去骨瓣減壓術。根據病變情況決定手術策略與時機，一般優先處理迅速進展的病變，如發生腦疝者首先處理，無腦疝者應考慮中線位移方向，如雙側血腫均進展迅速，要優先處理硬膜外血腫；腦組織膨出、顱內壓升高者，術后立刻行CT掃描，根據掃描結果，視對側血腫及挫傷情況決定是否行對側血腫開顱清除術。

1.4 手術效果評價

記錄并對比三組患者術后1、3、7 d時Glasgow評分；并對比首次術后顱腦中線位移程度及對側血腫變化情況。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 術前及術后1、3、7 d三組患者Glasgow評分比較

分別于術后1、3、7 d對三組患者Glasgow評分進行比較，術后1、3 d三組患者Glasgow評分差異無統計學意義（P＞0.05），但A、C兩組Glasgow評分高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后 7 d三組Glasgow評分差異有統計學意義（P＜0.05），其中A、C兩組患者Glasgow評分高于B組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。 見表1。

表1 術前及術后1、3、7 d三組患者Glasgow評分比較（分，±s）

表1 術前及術后1、3、7 d三組患者Glasgow評分比較（分，±s）

注：與B組比較，*P＜0.05

A組B組C組F值P值41 31 33 5.41±0.51 5.54±0.37 5.73±0.59 2.107 0.126 7.16±0.69*6.83±0.58 7.32±0.64*2.762 0.067 8.34±0.92*7.96±0.67 8.60±0.75*2.925 0.058 10.07±0.89*8.86±0.72 10.39±1.00*3.229 0.044組別 例數 術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d

2.2 術后患者中線位移與對側血腫厚度對比

術后CT結果顯示，B組患者中線位移程度及血腫厚度最大，A組次之；A、B兩組患者中線位移程度及血腫厚度均顯著高于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 三組患者術后中線位移及對側血腫厚度比較（cm，±s）

表2 三組患者術后中線位移及對側血腫厚度比較（cm，±s）

注：與C組比較，*P＜0.05

A組B組C組F值P值41 31 33 1.63±0.25*1.85±0.37*0.78±0.19 3.481 0.034 3.25±0.52*3.67±0.68*1.04±0.29 3.795 0.026組別 例數 中線位移程度 對側血腫厚度

3 討論

《顱腦損傷外科治療指南》[6]中對重癥對沖性腦挫裂傷并沒有具體的治療規范，臨床一般以硬膜下血腫、硬膜外血腫及腦挫裂傷的手術策略作為參考。一般中線結構位移明顯、明顯占位、嚴重壓迫腦室的挫傷及血腫，應優先行顱內血腫清除術，術后再根據CT檢查確定對側血腫及挫裂傷變化情況，決定是否行對側顱內血腫清除術及去骨瓣減壓術。在臨床工作中發現，硬膜外血腫進展多較硬膜下血腫和腦挫裂傷進展快，首次針對傷側血腫的開顱手術及挫裂傷腦組織清除減壓術后，對側往往迅速繼發出血，造成腦干擺動、二次腦疝等，患者預后極差。對沖性重癥顱腦損傷患者多合并硬膜下、硬膜外血腫及腦挫裂傷，各種損傷不斷變化、相互影響[7]，早期手術利于清除壞死腦組織及顱內血腫，增加腦灌注、降低顱內壓，保護神經功能、改善腦代謝。但是如果損傷血管尚未穩定時，灌注壓上升、顱內壓下降的同時，常會引起彌漫性出血。因此，在保守治療時，應適當升高血壓以維持相對正常的腦灌注壓，適當延遲手術會減少彌漫性出血的幾率。基于此，筆者總結出對沖性重癥顱腦損傷的手術時機及注意事項為：①重癥對沖性顱腦損傷病例的手術時間與單純性硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦挫裂傷相比，應適當延后[8]。②手術方法參考《顱腦損傷外科治療指南》，但應充分考慮到各損傷部位的挫傷及血腫的進展情況，對于雙側均呈進展趨勢的血腫或挫傷應優先處理，硬膜外血腫也應優先處理。③對于保守治療病例，一定要密切觀察患者瞳孔、意識及肢體功能變化，隨時隨地做好手術的準備，必要時立即手術治療。

對于顱內壓升高的患者，應根據血腫、腦實質損傷及腦組織水腫的嚴重情況，來決定是否立即行血腫清除及挫裂傷壞死腦組織清除減壓術。其次圍術期患者及保守治療的患者，應積極控制顱內壓低于20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[9]，可采取控制體溫、抬高床頭、預防癲癇、保持頸靜脈回流暢通、保持呼吸道暢通、維持血壓和血容量、維持動脈血氧分壓、腦灌注高于70 mm Hg，必要時給予氣管插管、肌松劑和鎮靜劑、呼吸機輔助通氣等措施，另外側腦室穿刺行腦脊液引流，也是控制顱內壓的有效手段，顱內高壓無法通過腦脊液引流來控制的患者，及不能引流者，可快速靜脈滴注甘露醇，以期降低顱內壓，同時注意調整呼吸，適當降低PaCO2[10]，維持血漿滲透壓低于320 mOsm/（kg·H2O）。

本研究通過對比3種手術方式治療對沖傷重癥顱腦損傷患者的效果，發現A組和C組兩種術式對患者1周后Glasgow評分改善程度優于B組患者。而術后C組患者中線位移程度及血腫厚度變化較A、B兩組患者要小。

綜上所述，對沖性顱腦損傷患者原發部位硬膜外血腫的變化顯著，容易對腦組織造成二次壓迫，患者術后二次出血較常見，及早處理明顯進展的硬膜外血腫，尤其注意腦疝早期患者，可明顯改善患者預后，對于腦疝早期或無腦疝的患者，應優先處理進展趨勢顯著的病變側，如雙側均呈進展性，應優先處理硬膜外血腫側的病變[11]。對于顱內壓正常者，應針對腦挫裂傷及血腫的變化決定是否行對側開顱手術

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