經皮冠狀動脈介入治療術后功能康復的效果評價

李 清，李慧娟，梁麗花，吳麗霞

再灌注治療是冠心病治療的重要環節72年第15屆全國介入心臟病學論壇發布數據，近3年我國經皮冠脈介入治療（PCI）總例數達846 308例，其術中、術后并發癥發生率0.7%～0.8%。隨著PCI技術的推廣及深入發展，規范化護理工作對于減少并發癥，保證手術質量顯得越來越重要。此外，近年來PCI術后TIMI血流恢復但心肌無復流的現象亦備受關注[1]。PCI術后如何早期恢復心肌功能，是一個值得研究的話題。本研究旨在提出一種可操作性的PCI術后功能康復鍛煉策略，并研究其對于減少術后并發癥、恢復心肌功能的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月—2012年12月在我院接受擇期PCI治療的冠心病患者151例，隨機分為對照組（76例）與康復組（75例），至完成隨訪剩余108例。康復組53例，男31例，女22例，年齡39歲～76歲，平均放置支架1.8枚。對照組55例，男36例，女19例，年齡41歲～75歲，平均放置支架1.7枚。所有患者均無嚴重感染、腫瘤、全身免疫性疾病、嚴重肝腎疾病等。對照組實際完成55例，失訪率27.6%。康復組實際完成53例，失訪率29.3%。兩組在性別、年齡、冠心病類別、PCI手術路徑、平均植入支架數、合并疾病等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 排除標準 入院時Killip分級在2級及以上者；因存在認知功能受損或聽覺障礙或其他原因不能配合完成康復工作者；合并有肢體運動功能障礙難以完成康復鍛煉者；急診行PCI術，術前無法完成6min步行試驗（6MWT）等指標測量者。

1.3 方法 對照組在PCI術后常規藥物治療的基礎上采取常規護理及指導。康復組在PCI術后常規藥物治療的基礎上進行計劃性功能康復鍛煉。具體方案如下[2－5]。

1.3.1 橈動脈組 術后第1天：術后6h內臥床，主動或被動地在床上做所有關節運動；術后6h坐起；12h后雙腿垂于床邊，1次／15min，每日1次～2次。術后第2天：床邊坐椅，每日3次，每次10min；他人扶助下室內行走20m～30m，每日1次～2次。術后第3天：由他人扶助或獨自在走廊行走50m～100m，每次5min～15min，每日2次～3次。術后第4天：緩慢登梯，從6階梯逐漸增加至10階梯，每日1次～2次，每次10min。術后第5天至出院：同上，增加運動種類，加大運動強度。

1.3.2 股動脈組 術后第1天：臥床，穿刺部位加壓包扎12h，被動活動雙上肢及健側下肢各關節3次～4次，每次5min。術

1.5 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差±s）表示，采用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 康復鍛煉對住院時間、住院費用的影響（見表1）后第2天：主動活動肢體各關節；1次／h，每次3min～5min；主動翻身，床上坐位或半臥位。術后第3天：雙腿垂于床邊，每次3次～4次，每次5min～15min；背部按摩，床上坐位或半臥位，每次5min～10min，每日1次～2次。術后第4天：床邊坐椅，每日3次，每次10min；他人扶助下室內行走20m～30m，每日1次～2次。術后第5天：由他人扶助至獨自在走廊行走50m～100m，每次5min～15min，每日2次～3次。術后第6天至出院：緩慢登梯，由從6階梯逐漸增加至10階梯，每日1次～2次，每次10min。出院前根據患者情況制定個體化家庭康復方案。原則上從小強度開始逐漸過渡到中等強度訓練。運動頻率：有氧步行運動每周4d～5d，每天2次～3次，每次20min～30min。囑患者1個月后返院隨訪。

表1 兩組平均住院時間、費用比較

以上康復過程中遇有下列情況應立即停止，然后視情況延長活動程序：①心率≥110次／min；②自覺胸悶、胸痛、氣短、心悸或出現眩暈、暈厥、面色蒼白、大汗等表現；③活動時ST下移≥0.1mV，或上移≥0.2mV；④收縮壓上升≥20mmHg或反而下降≥10mmHg；⑤出現嚴重心律失常。

1.4 觀察指標 主要終點指標：左心室射血分數（LVEF）。次要終點指標：住院時間，住院費用，術后并發癥發生率，6min步行試驗（6MWT）。住院時間、術后并發癥發生率于出院當天記錄。LVEF、6MWT分別于PCI術前及出院1個月后返院隨訪時測定及記錄。

2.2 康復鍛煉對術后并發癥的影響（見表2） 可能與運動相關的并發癥，如急性冠脈閉塞、心絞痛、心律失常、穿刺口出血等無明顯增加（P＞0.05）；而與臥床相關的并發癥，如尿潴留、便秘、腰背酸痛等則明顯減少（P＜0.05）。

表2 兩組術后并發癥發生率例

2.3 康復鍛煉對心功能指標的影響 術前，兩組6MWT、LVEF差異無統計學差意義（P＞0.05）。術后1個月，康復組較對照組6MWT、LVEF改善更明顯（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組6MWT、LVEF比較（±s）

表3 兩組6MWT、LVEF比較（±s）

組別 n 6MWT（m） LVEF（%）對照組 術前 55 164.67±12.768 49.00±2.57 67.87±3.581）2）與同組術前比較，1）P＜0.05；與對照組術后1個月比較，2）P＜0.05術后1個月 55 385.04±15.837 57.00±3.10康復組 術前 53 164.47±12.483 48.65±2.58術后1個月 53 453.45±18.1881）2）

3 討 論

早在20世紀40年代，西方國家已經開始著手有關心臟康復的研究，結果表明，冠心病術后早期康復治療兼具安全性和有益性[6]76年中國康復醫學會心血管病專業委員會及心血管康復醫學雜志編委會制定了《中國經皮冠狀動脈介入治療的康復程序（試用稿）》[2]，充分肯定了康復治療對于PCI術后恢復患者心功能，提高生活質量，改善總體預后等方面均有積極的意義。

然而2006版《中國經皮冠狀動脈介入治療的康復程序（試用稿）》對于早期康復鍛煉的描述是概括性，且其對于經股動脈及橈動脈途徑的不同康復策略并無詳細論述，而對于出院后康復鍛煉計劃的制定，該試驗用稿亦未提出可操作性的實施方案，因此對于臨床操作而言實踐意義尚不足。本研究在試用稿的基礎上，細化了具體的操作細節，并對股動脈及橈動脈路徑分別制定不同的康復鍛煉方案，再者對于出院后的康復鍛煉提出可操作的原則指導，具有較強的臨床操作意義。

在安全性研究方面，本研究重點觀察了康復鍛煉對于與運動及臥床相關的術后并發癥的影響。研究發現，急性冠脈閉塞、心絞痛、心律失常、穿刺口出血等并發癥并無明顯增加（P＞0.05），而尿潴留、便秘、腰背酸痛等并發癥則明顯減少（P＜0.05）。可見，康復鍛煉并未因增加活動而引起更多的并發癥。相反，其明顯減少了因長期臥床所致的其他并發癥。

在療效觀察方面，根據Cost－Effect評價原則，首先觀察了康復鍛煉對于住院時間及費用的影響（Cost）。研究發現，與對照組相比，康復組住院時間明顯縮短（P＜0.05），住院費用減少（P＜0.05），其原因主要與術后并發癥的減少有關。并觀察了康復鍛煉對與心功能恢復的影響，發現康復鍛煉能明顯改善6MWT、LVEF（P＜0.05）。其可能的機制包括[10]：促進側支循環形成，改善心肌的再灌注，有利于瀕死和冬眠心肌損傷心肌的恢復；改善患者的應激狀態，減輕心理應激反應對心肌的損害；減輕心肌重構，提高心功能。

心血管疾病的功能康復，對于改善病人生存質量意義尤其重大。本研究所提出的PCI術后康復鍛煉策略，無論在安全性、有效性方面都具有良好的應用前景。然而，心血管疾病不能僅僅著眼于近期的康復及療效，對于長期康復方案的制定與實施，及其與心血管病預后的關系，仍是一項值得重視及深入研究的課題。

[1]Schwartzenberg S，Halkin A，Finkelstein A，etal.The no－reflow phenomenon following percutaneous coronary intervention[J].Harefuah，2009，148（6）：381－385.

[2]中國康復醫學會心血管病專業委員會，心血管康復醫學雜志編委會.中國經冠狀動脈介入治療的康復程序[J].心血管康復醫學雜志，2006，15（5）：419.

[3]高方明，古孜麗，李國慶.急性心肌梗塞經橈動脈冠狀動脈介入術后急性期的康復治療[J].心血管康復醫學雜志，2010，19（1）：5－7.

[4]李榮，周淑英，湯昌蓮，等.經皮冠狀動脈介入術后患者早期康復運動程序的應用[J].護理學雜志，2009，24（1）：74－76.

[5]陳晶.早期康復運動對經皮冠狀動脈介入術后的效果觀察[J].護士進修雜志，2010，25（14）：1304－1305.

[6]Hedback B，Prtk J Hornblad II，etal.Cardiac rehabilitation after coronary artery bypass surgery：10－year results on mortality，morbidity and readmissions to hospital[J].J Cardiovase Risk，2001，8（3）：153－158.

[7]Jiang XI，Janet WHS，Thomas KSW，etal.Effect of a cardiac rehabilitation program on the quality of life of patients with coronary heart disease[J].Chinese J Evidenced Based Medicine，2004，4（12）：852－856.

[8]Taylor RS，Brown A，Ebrahim S，etal.Exercise－based rehabilitation，for patients with coronary heart disease：Systematic review and meta－analysis of randomized controlled trials[J].Am J Med，2004，116：682－692.

[9]宋麗芬，李莉.冠心病介入術后的康復管理能顯著改善預后[J].心血管康復醫學雜志，2010，19（6）：604－606.

[10]譚志強，薛洹亦，王偉.急性心肌梗死I期康復治療方案對直接PCI患者心功能的影響[J].中國現代醫生，2010，48（35）：7－8.