我院2010年至2011年臨床常見病原菌耐藥性變化分析

胡發明，史 華

(河北省荊州市第一人民醫院藥學部，湖北 荊州 434000)

隨著各類抗菌藥物的廣泛使用，臨床耐藥細菌不斷被選擇，導致耐藥率發生變化。了解病原菌耐藥性變化的特點，有助于臨床有針對性地采取相應的治療措施，保證抗菌療效，同時也有利于醫院管理層及早采取干預措施，避免病原菌耐藥情況的惡化或失控。筆者收集并分析了2010年和2011年醫院的相關資料，比較常見致病菌對各類抗菌藥物的耐藥情況，以期為臨床合理用藥、有針對性地管控抗菌藥物使用提供參考。

1 資料與方法

來源于2010年和2011年醫院檢驗科細菌室的臨床病原菌耐藥相關資料。菌種鑒定采用常規方法或API及VITEK鑒定系統鑒定。藥物敏感性試驗采用紙片擴散(KB)法。藥敏紙片和MH培養基為美國BD公司產品。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922和對β－內酰胺/β－內酰胺酶抑制劑復合物進行質量控制的大腸埃希菌ATCC35218，均由復旦大學抗生素研究所提供。試驗方法與判定標準按美國臨床實驗室標準研究所(CLSI)2005年版的規定，頭孢哌酮舒巴坦依據Pfizer制藥公司的企業標準。產超廣譜β－內酰胺酶(ESBLs)菌株的確證采用雙紙片法，抗菌藥物紙片為頭孢噻肟克拉維酸(30 μg/10 μg)和頭孢他啶克拉維酸(30 μg/10 μg)。對2010年和2011年臨床常見致病菌的耐藥情況進行比較。

2 結果

2.1 常見病原菌檢出率

2010年檢出臨床常見的7類病原菌共計1 086株，2011年增加到1 680株，增加了54.70%。其中，大腸桿菌的檢出率上升明顯，其余菌種則變化不大。具體見表1。

表1 2010年和2011年常見病原菌檢出率統計

2.2 葡萄球菌耐藥率

2010年，檢出的金黃色葡萄球菌中，83株(69.17%)進行了藥物敏感性試驗，其中28株(33.73%)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，55株(66.27%)為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA);217株(52.42%)凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)進行了藥物敏感性試驗，其中 163株(75.12%)為耐甲氧西林 CNS(MRCNS)，54 株(24.88%)為甲氧西林敏感 CNS(MSCNS)。2011年，檢出的金黃色葡萄球菌中，188株(100%)進行了藥物敏感性試驗，其中 MRSA 49 株(26.06%)，MSSA 139 株(73.94%);CNS 591株(100.00%)CNS，其 中 多 重 耐 藥 的 MRCNS 475株(80.37%)，MSCNS 116 株(19.63%)。具體耐藥情況見表2。可見，所有葡萄球菌菌株對青霉素的耐藥率都超過80%，對紅霉素和四環素類的耐藥率也都超過30%;MRSA和MRCNS僅對利福平和萬古霉素的耐藥率低于30%。

表2 2010年和2011年出的葡萄球菌耐藥率比較(%)

2.3 大腸桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥率

2年大腸桿菌和肺炎克雷伯菌的檢出率均較高，且產ESBLs菌株所占比例很大。2010年產ESBLs菌株占47.46%，其中大腸桿菌占51.52%，肺炎克雷伯菌占39.84%;2011年產ESBLs菌株占 49.61%，其中大腸桿菌占 56.94%，肺炎克雷伯菌占36.36%。藥物敏感性試驗結果顯示，產ESBLs菌株對含β－內酰胺酶抑制劑的抗菌藥物耐藥率較低，對碳青霉烯類全部敏感，對部分頭霉素類、阿米卡星和頭孢他定也有一定的敏感性，其中大腸桿菌對喹諾酮類藥物耐藥明顯。具體見表3。

表3 兩年檢出的大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌產ESBLs菌株耐藥率比較(%)

2.4 非發酵糖革蘭陰性桿菌耐藥率

除了頭孢噻肟外，綠膿桿菌、其他假單胞菌、不動桿菌對所選抗生素的耐藥率都不很高，但綠膿桿菌對亞胺培南的耐藥率由2007年的9.8%上升到2011年的15.27%。具體見表4。

表4 兩年檢出的非發酵糖革蘭陰性桿菌的耐藥率比較(%)

3 討論

2011年病原菌送檢率較2010年明顯增加，顯示該院抗菌藥物敏感性檢測工作逐漸日常化，通過細菌耐藥性檢測結果來指導合理選用抗菌藥物，反映了醫院在抗菌藥物使用方面逐漸由經驗性用藥向有針對性地個體化用藥方面改進。病原菌的檢出率在一定程度上反映了臨床感染性疾病的致病菌比率。統計顯示，該院大多數菌種的檢出率沒有大的變化，這與雷金娥等[1]報道的結果一致;但2011年大腸桿菌的檢出率較2010年明顯增加，顯示醫院大腸桿菌的感染率有所增加，應加以關注。

金黃色葡萄球菌是臨床常見的致病菌之一，其中MRSA是導致感染治療失敗的主要原因。由表2可見，對于甲氧西林敏感的葡萄球菌，除大環內酯類抗生素外，大多數藥物都可作為經驗性用藥選擇，但MRSA和MRCNS對大多數抗菌藥物的耐藥率較高，不能作為經驗性用藥選擇。葡萄球菌對利福平的耐藥率較低，這與寧紅[2]報道的結果一致，主要是由于該藥不良反應較多(惡心嘔吐及肝功能損害等)，導致其使用率較低。細菌對利福平容易產生耐藥性，一般不作常規使用，但當葡萄球菌感染患者使用其他藥物效果不好時，可以考慮使用。萬古霉素仍是醫院治療MRSA和MRCNS感染的主要藥物，目前臨床尚未分離出耐藥株，這與醫院對萬古霉素的分級管理、嚴格控制使用相關。

產ESBLs細菌感染是當前臨床細菌感染的主要表現形式之一，涉及菌種主要為大腸桿菌和肺炎克雷伯菌。該院2011年這2種病菌的檢出率較2010年明顯增加，其中產ESBLs大腸桿菌增加更明顯，產酶率超過50%，比國內報道的38.9%更高，而肺炎克雷伯菌產酶率與國內報道的39.1%一致[3]。產ESBLs細菌檢出率的增加與醫院大量地使用喹諾酮類藥物和不含β－內酰胺酶抑制劑的β－內酰胺藥物有關。產ESBLs細菌感染是該院需重點關注的耐藥菌感染類型。ESBLs由質粒介導，可使氧亞氨基β－內酰胺酶抗生素失活，故產ESBLs細菌對青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南等均有不同程度的耐藥性，且對部分其他類抗菌藥物如喹諾酮類、四環素類、氨基苷類都有一定的耐藥性。本統計結果反映出產ESBLs菌的耐藥率要明顯高于非ESBLs，這與郭彥言等[4]報道的結果一致。近年來，喹諾酮類藥物的大量使用，導致這兩類致病菌的耐藥菌株大量出現，喹諾酮類作為傳統的抗革蘭陰性桿菌藥物的地位受到挑戰，建議控制其使用，不應作為經驗性用藥。表3顯示，2011年產ESBLs肺炎克雷伯菌對頭孢他啶和氨曲南的耐藥率顯著高于2010年，這可能與這2個品種的大量使用而未受有效控制有關，須引起重視。有關產ESBLs細菌感染的治療用藥，碳青霉烯類顯示出較高的敏感性，尚未發現耐藥品種，可于菌種確定后使用;其他品種如頭霉素類和阿米卡星也有較高的敏感性[5]，主要是由于頭霉素類對酶的穩定性較好，但目前醫院尚未引入有關品種，阿米卡星有耐酶屬性，且臨床應用較少，在無禁忌證的情況下可在臨床作為經驗性用藥的選擇。

非發酵糖革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌及不動桿菌，已逐漸成為院內感染的重要病原菌，近年來這2種細菌對常用抗菌藥物的耐藥性在增加，它們通過產生多種酶(包括超廣譜β－內酰胺酶、碳青霉烯酶)、增強主動外排系統、降低膜通透性等多種途徑造成多重耐藥[6]。表4顯示，該院2年中非發酵糖革蘭陰性桿菌在檢出菌中所占比率都較小，且其耐藥率無大的變化。除頭孢噻肟外，該類細菌對大部分氨基苷類、第3代及第4代頭孢菌素、碳青霉烯類、喹諾酮類，甚至部分廣譜青霉素類都有較好的敏感性。但必須注意，綠膿桿菌及部分其他假單胞菌對亞胺培南的耐藥率有上升趨勢;頭孢他啶是該院比較常用的第3代頭孢類抗生素，其對革蘭陰性桿菌的效果比較好，但縱觀2年的細菌耐藥率，綠膿桿菌對其耐藥率變化不大，而其他假單胞菌和不動桿菌對其耐藥率則明顯升高。

綜上所述，該院臨床致病菌以產ESBLs細菌耐藥為主要特征，尤其是大腸桿菌產ESBLs率的提高，應采取措施，有針對性地進行防控;雖然葡萄球菌屬和非發酵糖革蘭陰性桿菌的耐藥現象目前尚不嚴重，但也應加強監控。

[1]雷金娥，梁宗強.2008年我院感染性病原菌的分布及藥物敏感性分析[J].中國藥業，2009，18(12):29 －30.

[2]寧 紅.我院2006年臨床病原菌耐藥性分析[J].中國藥房，2008，19(20):1 559－1 561.

[3]汪 復.2005中國CHINET細菌耐藥性監測結果[J].中國感染與化療雜志，2006，6(5):289.

[4]郭彥言，李 艷.尿路感染大腸埃希菌產AmpC酶和超廣譜β－內酰胺酶的檢測及分析[J].中國藥房，2008，19(14):1 069－1 071.

[5]余 嫻，凌保東，雷 軍.某院產超廣譜β－內酰胺酶臨床分離革蘭陰性桿菌的耐藥性及基因型分析[J].中國藥房，2007，18(1):25.

[6]王 輝，陳民均.非發酵糖革蘭氏陰性桿菌的耐藥發展研究進展[J].中國抗生素雜志，2004，29(4):193 －195，216.