我院2011年門急診不合理處方分析

肖志剛

(河南省太康縣人民醫(yī)院，河南 周口 461400)

我院為貫徹落實(shí)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等文件精神，規(guī)范臨床醫(yī)師的處方行為，加大藥師對(duì)不合理處方的審核、監(jiān)督力度。筆者對(duì)我院不合理處方進(jìn)行分析，以規(guī)范醫(yī)師處方、提高醫(yī)師診療及合理用藥水平，促進(jìn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2011年1月至12月的門急診處方共20 000張，所抽取處方代表了我院門急診處方基本狀況，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范〈試行〉》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《處方管理辦法》及藥品使用說(shuō)明書等，對(duì)其中不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類、歸納及綜合分析。

2 結(jié)果

20 000 張?zhí)幏街校缓侠硖幏?10張，占4.05%。結(jié)果見表1。

表1 不合理處方統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 處方書寫不規(guī)范

由表1可見，我院醫(yī)師在門急診處方書寫中主要存在的問(wèn)題有:處方前記書寫錯(cuò)誤或不全，如患者姓名錯(cuò)誤，年齡或月齡寫錯(cuò)，這樣易導(dǎo)致藥師錯(cuò)發(fā)藥及用法用量判斷錯(cuò)誤;臨床診斷遺漏，這使藥師在核對(duì)發(fā)藥時(shí)缺乏必要的審核依據(jù);劑量錯(cuò)寫或漏寫，或者沒(méi)有劑量單位，致使藥師無(wú)法判斷用法用量的合理性;藥品名書寫不規(guī)范，按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》規(guī)定，醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用藥品通用名稱，可使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱、復(fù)方制劑藥品名稱和新活性化合物的專利藥品名稱開具處方，如“維生素E膠丸”寫成“VitE丸”，開寫處方不應(yīng)使用藥品商品名，使用商品名開具處方容易出現(xiàn)同藥異名的現(xiàn)象，造成用藥重復(fù)、過(guò)量;皮膚過(guò)敏試驗(yàn)缺漏，對(duì)須做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的藥物未注明，可能造成醫(yī)療隱患，引起醫(yī)療糾紛與事故。還有如單張?zhí)幏匠^(guò)5種藥品;醫(yī)師字跡潦草，無(wú)法辨認(rèn)藥品及劑量和數(shù)量，處方涂改后未在涂改處簽名及標(biāo)注修改日期;開具處方后空白處未劃斜線;醫(yī)師開方后不簽字等。這些都給藥師的調(diào)劑工作帶來(lái)不便，并易造成用藥安全事故，必須盡快改進(jìn)。

3.2 用法用量不當(dāng)

藥物劑量應(yīng)按藥品說(shuō)明書規(guī)定及隨患者病情、體質(zhì)等因素而定，老年人、兒童及肝腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)減量。如處方中60歲以上老人及肝腎功能不全患者仍給予成人劑量不合理。小兒用藥可根據(jù)情況選擇體表面積法、體重法等計(jì)算用藥劑量。青霉素、頭孢菌素類抗生素，處方中用藥方法為每日給藥1次不合理。因二者均為β－內(nèi)酰胺類抗生素，每天給藥1次既不能較長(zhǎng)時(shí)間維持有效血藥濃度又易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性[1]。β－內(nèi)酰胺類藥物為時(shí)間依賴性抗生素，其抗菌作用與峰濃度關(guān)系較小，與藥物同細(xì)菌的接觸時(shí)間關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，故β－內(nèi)酰胺類抗生素應(yīng)每日分3～4次給藥，方能收到較好的療效;處方中抗病毒藥阿昔洛韋口服每日給藥2次，不足以維持24 h有效血藥濃度，因阿昔洛韋口服后的半衰期很短(為2.5 h)，應(yīng)每日4～5次給藥方能達(dá)到理想的抗病毒作用[2]。用法用量不當(dāng)還包括輸液藥物的濃度不適宜，如氯化鉀輸液時(shí)鉀濃度不應(yīng)超過(guò)3.4 g/L，超過(guò)此濃度會(huì)引起心律失常及疼痛加劇等;腸溶制劑、緩釋制劑只能整片或整粒吞服，隨意掰開或碾碎，可破壞劑型定位釋放或緩釋作用，還會(huì)增加毒性反應(yīng)。如阿司匹林腸溶片、新康泰克緩釋膠囊、芬必得緩釋膠囊等完整吞服后，每日按藥品說(shuō)明書規(guī)定次數(shù)服用即可定位在腸道釋放或維持血藥濃度在有效范圍內(nèi)。另外，應(yīng)重視同一藥物、不同制劑或多個(gè)復(fù)方制劑的重復(fù)給藥，應(yīng)盡量避免此類情況發(fā)生而使藥物超量使用，給患者帶來(lái)不良后果。

3.3 抗菌藥物使用不合理

抗菌藥物使用不合理主要為抗菌藥物無(wú)指征使用及不合理聯(lián)用。如處方臨床診斷為“流行性感冒”，聯(lián)用抗菌藥物。流行性感冒由病毒引起，而抗菌藥物對(duì)病毒無(wú)效，只有當(dāng)病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)才需要使用抗菌藥物。無(wú)指征使用抗菌藥物會(huì)引起機(jī)體菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥性增加。如肺炎選用β－內(nèi)酰胺類抗生素+羅紅霉素為不合理聯(lián)用，應(yīng)單獨(dú)選用青霉素類或阿莫西林克拉維酸鉀或第1代頭孢菌素等β－內(nèi)酰胺類抗生素;牙周炎宜首選甲硝唑+阿莫西林，選用第3代頭孢菌素或第4代頭孢菌素不合理;2個(gè)月大便秘患兒，使用頭孢哌酮舒巴坦+酚酞治療，雖然頭孢哌酮舒巴坦有導(dǎo)致稀便或腹瀉的副作用，但以此治療便秘代價(jià)太大;還有診斷為支氣管肺炎患者，使用羅紅霉素+頭孢吡肟+美洛西林+克拉霉素聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行抗菌治療，如考慮為支原體肺炎，目前治療肺炎支原體感染的首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，由于支原體沒(méi)有細(xì)胞壁，頭孢菌素、青霉素對(duì)其無(wú)效故不需應(yīng)用，如考慮支氣管肺炎，在病原菌沒(méi)明確之前，輕癥可首選口服阿莫西林等廣譜青霉素或第1代、第2代頭孢菌素，也可選用青霉素靜脈滴注或肌肉注射，重癥可選用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢吡肟、頭孢三嗪等第3代、第4代頭孢菌素靜脈滴注[3]。本病例在用藥品種選擇上4藥聯(lián)用有濫用之嫌，頭孢菌素等β－內(nèi)酰胺類抗生素與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)用是不合理的，不僅增加細(xì)菌的耐藥性，降低藥物療效，還增加了醫(yī)療費(fèi)用。

3.4 聯(lián)合用藥不合理

微生態(tài)制劑與抗生素聯(lián)用，如雙歧桿菌制劑對(duì)多種抗生素敏感，合用易被滅活，故兩者應(yīng)間隔2～3 h使用為宜;頭孢菌素+青霉素聯(lián)用不當(dāng)，因二者同為β－內(nèi)酰胺類抗生素，作用機(jī)制相同，可因共同競(jìng)爭(zhēng)同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象，治療作用不相加，反而增加毒副作用;還有患者感冒、咳嗽、多痰，處方給予氨溴索口服液、酚麻美敏液各20 mL口服，1日3次，因酚麻美敏液中含中樞性鎮(zhèn)咳藥右美沙芬，而氨溴索與右美沙芬同時(shí)使用，易造成氣道被稀化的痰液堵塞等不良后果，故不應(yīng)聯(lián)用，氨基苷類抗生素(及多黏菌素類)+利尿劑(如速尿)聯(lián)用也不當(dāng)，因利尿劑能增加前者對(duì)人體的耳毒性及腎毒性的副作用，應(yīng)避免合用。

3.5 溶劑選用不當(dāng)

如患者男，處方給予紅霉素針+10%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注。紅霉素在10%葡萄糖注射液溶液中難以溶解，不宜選用高滲糖液，而應(yīng)選用5%葡萄糖注射液作溶劑。還有處方給予兩性霉素B針+0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注。兩性霉素B與0.9%氯化鈉注射液有配伍禁忌，應(yīng)選5%葡萄糖注射液作溶劑靜脈滴注。

[1]錢永國(guó)，楊祚升，劉淑云，等.65株產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶克雷伯菌的耐藥性分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2005，30(10):937－938.

[2]涂 瓊，吳澄清.我院門診不合理處方分析[J].兒科藥學(xué)雜志，2010，16(2):38－39.

[3]中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)兒科藥學(xué)專業(yè)組.抗菌藥物兒科臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)意見(四)[J].兒科藥學(xué)雜志，2006，12(3):48－50.