神經內鏡手術與鉆孔引流治療高血壓腦室出血6 6例效果比較

杜昌旺 王茂德 宋錦寧 白曉斌 張斌飛 祁 磊

西安交通大學醫學院第一附屬醫院神經外科，陜西西安 710061

腦室內出血是高血壓腦出血常見的類型之一，其發病急驟，病情危重，預后差，如何快速有效地清除血腫，解除血腫對周圍腦組織的壓迫，迅速恢復腦脊液循環通暢，對提高該病的治愈率，降低病死率至關重要[1-4]。本研究對高血壓腦室出血早期進行經內鏡下行腦室內血腫清除術，取得了良好的治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月～2012年8月西安交通大學醫學院第一附屬醫院神經外科治療的高血壓腦室出血患者66例，均符合以下標準：①有高血壓病史，發病前無外傷史；②出血位于腦室系統內；③發病8 h內。入院后按照患者家屬對治療方案的選擇將患者分為內鏡組36例和引流組30例。內鏡組行神經內鏡下清除血腫，引流組給予側腦室穿刺外引流術結合基因重組鏈激酶溶解血腫。本研究經過醫院倫理委員會通過，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。性別：內鏡組男22例，女14例；引流組男19例，女11例。年齡：內鏡組平均年齡（53.5±7.6）歲，引流組平均年齡（54.8±6.9）歲。全組腦室出血類型按頭顱CT所見分型[5]：Ⅰ型15例，Ⅱ型29例，Ⅲ型22例；其中內鏡組Ⅰ型8例，Ⅱ型16例，Ⅲ型12例，引流組Ⅰ型7例，Ⅱ型13例，Ⅲ型10例；全組 Graeb 腦室出血評分[6]：內鏡組（7.6±1.5）分；引流組（7.3±1.1）分；全組腦室內出血臨床分級[7]：內鏡組Ⅰ級 2例，Ⅱ級13例，Ⅲ級18例，Ⅳ3例；引流組Ⅰ級1例，Ⅱ級12例，Ⅲ級15例，Ⅳ級2例。兩組患者術后均接受抗感染、脫水降顱壓、營養神經、營養支持、維持內環境穩定等神經外科常規治療及護理，兩組患者術后均采用美國強生公司ICPExpress顱內壓監護儀監護顱壓變化，根據顱內壓變化調整引流速度，防止引流過度和顱壓變化過大。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 內鏡組手術方法 采用德國STORZ高清神經內鏡，三通道硬性工作鏡，在全麻下手術，患者仰臥，常規消毒鋪巾，采用側腦室額角穿刺，取冠狀縫前3 cm，矢狀線旁2 cm為鉆孔處，取一長約4 cm的豎直切口，顱骨鉆孔后以咬骨鉗擴大骨孔成2 cm×2 cm的小骨窗，星形切開硬腦膜，用腦穿針穿刺側腦室額角，順著穿刺道緩慢置入腦室鏡。在高清顯示器上圖像指引下，輕柔的清除腦室內血腫，術畢邊沖洗邊觀察邊退出內鏡，如內鏡入路壁上有出血，雙極電凝止血，內鏡導引下側腦室留置帶顱內壓監測傳感器的腦室外引流管一根。術后待腦室內引流液顏色變淡，實驗性堵管后顱內壓增高不明顯的情況下拔除；術后監測體溫、定期行腦脊液生化常規檢查及腦脊液培養以確定有無繼發感染，術后定期復診頭顱CT復查，了解有無繼發性腦積水。

1.2.2 引流組手術方法 常規行側腦室穿刺外引流，向腦室置入帶顱內壓監測傳感器的腦室外引流管，術后注入基因重組鏈激酶以溶解殘留血腫，50萬U/次，1次/d，夾管4 h后，放開引流。術后處理同內鏡組。

1.3 隨訪情況評價標準

隨訪情況采用日常生活能力 （activities of daily living，ADL）評估標準[8]，ADL共分5級，其中恢復良好為ADLⅠ～Ⅲ級。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 內鏡組與引流組術后48 h血腫清除率比較

術后48 h頭顱CT顯示，內鏡組12例（33.4%）腦室內血腫清除＞90%，21例 （58.3%）血腫清除60%～90%，3例（8.3%）血腫清除＜60%；術后1例再出血，再次行血腫清除術。引流組 1例（3.3%）血腫清除＞90%，8例（26.7%）血腫清除60%～90%，21例（70.0%）血腫清除＜60%，術后3例腦實質出血增加，行開顱血腫清除術；兩組血腫清除率分布差異有統計學意義（Zc=5.146，P＜0.01），內鏡組療效優于引流組。見表1。

表1 內鏡組與引流組術后48 h血腫清除率比較[n（%）]

2.2 兩組并發癥情況比較

內鏡組36例中1例（2.7%）發生顱內感染，引流組30例中4例（13.3%）發生顱內感染，兩組差異無統計學意義（χ2=1.315，P=0.252）；內鏡組 36 例中 2 例（5.6%）發生腦積水，引流組30例中11例（36.7%）發生腦積水，差異有統計學意義（χ2=8.143，P=0.004）。

2.3 兩組隨訪情況比較

術后6個月，內鏡組ADLⅠ級17例，Ⅱ級9例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例，死亡1例，恢復良好率為88.89%（32/36）；引流組ADLⅠ級5例，Ⅱ級8例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例，死亡2例，恢復良好率為66.67%（20/30），兩組比較差異有統計學意義（Zc=2.907，P=0.004）。見表2。

表2 內鏡組與引流組術后6個月ADL隨訪比較（例）

3 討論

高血壓腦室出血后，腦室內大量積血，不僅可使腦室系統擴大，使腦干受壓變形，也使得腦脊液循環障礙，顱內壓明顯升高，而且血腫液化釋放的毒性物質影響腦細胞的代謝，血性腦脊液堵塞腦脊液吸收結構，繼發腦積水，患者可在較短時間內病情惡化，腦室出血的病死率高達50%～80%，故預后較差[9]。在治療方面，及時迅速的清除腦室出血是防止顱內發生繼發性病理變化的關鍵措施[10-11]，目前主要采取開顱清除血腫或鉆孔引流的手術方式[12]，雖然有研究指出基因重組鏈激酶溶解腦室內血腫的效果較好[13]，但對于重癥腦室出血者而言，短時間很難減輕患者癥狀，同時側腦室穿刺及引流血腫時帶有盲目性，可導致再出血，術后腦室內引流管又易堵塞，腦脊液循環通路梗阻仍不能有效解決，本組內鏡組不論從血腫清除率短期療效，還是從術后6個月ADL的長期療效及腦積水并發癥方面來看，神經內鏡下行腦室內血腫清除術的療效均優于側腦室穿刺外引流術聯合基因重組鏈激酶溶解血腫。

雖然神經內窺鏡在清除腦室內血腫方面具有效果確切，術后并發癥及后遺癥相對較少，患者恢復較快等諸多優點，但由于神經內鏡為微創手術，操作空間小，仍有不足之處，如管徑受限，視野狹小，圖像為平面，深部操作遇到出血較多時，完美止血尚有困難等。分析本組資料，應用神經內窺鏡清除腦室內血腫，要特別注意下列注意事項及經驗教訓：①清除血腫時，若遇較硬難碎吸的血塊，不要強行清除，以免引起血塊深部出血，導致嚴重后果，本組有1例術中因強行將血腫完全清除，術后再出血，雖經二次及時清除血腫，最終患者死亡；②清除血腫時盡量避免觸碰腦室壁，以免損傷室管膜；③術中要保持腦室內的出入量平衡，避免操作相關性的顱內壓增高或降低；④術中遇到出血，先增加沖洗量，待術野清晰看清出血點后用電凝精準止血，忌盲目電凝血腫腔壁；⑤血腫清除后將腦室內注滿生理鹽水，術后根據顱內壓值調整腦室引流的速度，避免顱內壓增高引起的腦組織灌注減少及顱內壓過低引起的硬膜外血腫及硬膜下血腫；⑥血腫清除結束時仔細查看穿刺道有無出血，若有出血，嚴密止血；⑦留置腦室內引流管時另刺口引出，減少感染機會；⑧縫合硬腦膜后，將咬除的碎骨渣平整的放置于骨窗進行植骨，避免患者術后因小塊顱骨缺損帶來心理負擔。

綜上所述，神經內窺鏡在清除腦室內血腫方面具有獨特優勢，神經內鏡下行腦室內血腫清除術較腦室穿刺外引流術血腫清除效果好，并發癥及后遺癥相對較少，能改善患者預后，效果確切。

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